ДИНАМИКА АФФЕКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА, ШИЗОФРЕНИЕЙ И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ХОДЕ ПСИХОТЕРАПИИ


Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова Бардышевская М.К.
Развитие эмоций и личности детей с расстройствами аутистического спектра, шизофренией и детей с аффективными расстройствами традиционно описывается в «динамических» категориях: искажения, задержки, фиксации, регресса, расщепления, в злокачественных случаях - распада личности и утраты эмоциональных привязанностей (Чехова, 1963; Лебединский, 1985).
Нарушения базальных аффектов и эмоциональной регуляции у детей с расстройствами аутистического спектра являются более устойчивыми нарушениями, сохраняющимися на протяжении более длительных периодов жизни таких детей, чем собственно аутистические расстройства, которые наиболее сильны в период о 2 до 5 лет. Аффективная неустойчивость уходит на второй план только у детей с глубоким аутизмом, который является мощной защитой от болезненных состояний. Дети с шизофренией испытывают наиболее выраженные и стойкие субъективные трудности, как в коммуникации, так и в регуляции аффективных состояний. Дети с выходящими на первый план аффективными расстройствами, имеют трудности в общении, которые специфичны в зависимости от качества настроения. На уровне клинической картины аффективные нарушения у детей с шизофренией и маниакально
депрессивным психозом могут быть сходными, на что указывал еще Лапидес (1940). В ситуации естественного эксперимента с использованием типичных аффективных нагрузок в виде психотерапевтических воздействий можно выявить разные варианты динамики аффективных состояний, которые позволяют говорить о существовании различных вариантов нарушенного аффективного развития, не совпадающих с клиническими диагнозами.
Из-за недостаточной разработанности теоретической модели аффективного развития маленьких детей, и противоречивых данных о допустимости и критериях этих явлений (искажения, задержки и пр.), в нормальном развитии диагностика целостного профиля аффективного развития детей с аутистическими расстройствами, шизофренией и детей с аффективными расстройствами (до подросткового возраста) представляется трудной задачей.
В нашей модели (Лебединская, Бардышевская, 2002; Бардышевская, Лебединский, 2003) аффективное развитие рассматривается как сложное возрастное изменение чувствительности и устойчивости ребенка к широкому спектру аффективных нагрузок, которые упорядочены по уровням, аналогично модели Н.А.Бернштейна (1990). Добавление высшего уровня символической регуляции позволило включить в первоначальную модель элементарные личностные образования. К ним относятся: 1) переживание себя как самостоятельного источника активности (того, кто воспринимает эти аффективные нагрузки, ищет их и на них реагирует), что основывается на сохранности таких базовых характеристик дифференциации эмоционального опыта, как «живой-неживой», «активный-пассивный»; 2) переживание повторяющихся паттернов собственной активности как характерных для определенной группы людей («ребенок-взрослый», «мужчина-женщина») или «своих», проявления индивидуальных предпочтений, своего стиля, переживание единства своего внешнего и внутреннего облика (принятие своего отражения в зеркале); 3) переживание своей отграниченности, отделенности своих переживаний от переживаний других людей («внутри-снаружи», «свой-чужой»), элементарные переживания границ своих возможностей («могу-не могу»), 4) переживание себя как активно воздействующего на характер контакта с другим человеком; 5) связывание эмоционального опыта на символическом уровне (с помощью игры, рисунка, речи) и осознание его как своего («Я-не Я»).
Динамика аффективных состояний ребенка как важный диагностический и прогностический показатель развития исследуется, прежде всего, в рамках детской психиатрии и психоанализа. Г.Е. Сухарева (1940) отдавала приоритет типу течения перед актуальной клинической картиной в вопросах прогноза развития детей с психическими нарушениями. Колебания аффективного состояния от более примитивных (расщепленных, полярных) до более зрелых (целостных, диалектичных) являются ключевыми показателями для психоаналитической диагностики развития и детской психотерапии, где однако они, главным образом, остаются в рамках развернутых описаний случаев (Assessment in child psychotherapy, 2004).
В детской психиатрии выделяются динамические категории разной продолжительности: реакции, состояния, развития (Краснушкин, по Сухаревой, 1959), однако четкие дифференциально-диагностические критерии между ними отсутствуют. Данное разделение особенно важно для правильной организации клинико-психологической помощи психически травмированным и эмоционально депривированным детьми с затяжными реактивными состояниями, которым нередко ставят диагноз шизофрении.
Целью проводящегося исследования является выделение вариантов аффективного развития у детей с расстройствами аутистического спектра, шизофренией и аффективными расстройствами. Ключевыми вопросами диагностики динамики аффективных состояний в рамках проводящегося лонгитюдного исследования являются: 1) соотношение ситуативной динамики (в рамках серии психотерапевтических консультаций) и развития на протяжении маленьких (сезон) и больших (период между двумя возрастными кризисами) циклов; 2) соотношение актуального эмоционального состояния, прошлого эмоционального опыта и зоны ближайшего эмоционального развития; 3) дифференциация реактивного состояния от типа развития; 4) выделение прогностически важных показателей динамики (знак и качество аффекта, его амплитуда, частота, скорость колебаний, типичные переходы между аффектами); 5) изучение факторов, влияющих на динамику (возраста, пола, особенностей раннего развития, типа привязанности в семье, социальных условий развития, типа и условий терапии (характера медикаментозного лечения, стационирования или амбулаторного лечения).
Данное сообщение посвящено преимущественно вопросам соотношения типичной (повторяющейся) ситуативной динамики аффективных состояний ребенка в рамках серии психотерапевтический консультаций у детей с тяжелыми нарушениями развития личности (с отсутствием Я в речи у детей 3 -7 лет или неустойчивым его использованием у детей 7-11 лет).
С 1997 по 2011 годы автором были исследовали дети: 1) с расстройствами аутистического спектра (синдром Каннера, атипичный аутизм) с мутизмом (количество); 2) с синдромом раннего детского аутизма без мутизма (синдром Аспергера); 3) с ранней детской шизофренией с явлениями органического поражения центральной нервной системы; 4) с шизотипическим расстройством и шизоаффективным психозом; 5) с расстройствами настроения (биполярным аффективным расстройством, депрессией); 6) с расстройствами развития личности. Все диагнозы клинически верифицированы или поставлены в ходе длительного амбулаторного наблюдения за развитием ребенка ведущими психиатрами г. Москвы. У всех детей отмечаются расстройства привязанности. Для данного сообщения отобраны по 10 наиболее ярких случаев детей для каждой диагностической группы, соответственно младшего и старшего возраста (всего 120 детей).
Исследование проводилось методом этологического наблюдения за поведением ребенка в контакте с психотерапевтом условиях игровой комнаты. На протяжении цикла психотерапевтических занятий с каждым ребенком были выделены типичные варианты динамики (типические циклы аффективных состояний, как они проявляются в поведении и в символической активности), которые в затем квалифицировались в терминах искажения, задержки, регресса, фиксации, расщепления. Психотерапевтические воздействия включали разные техники обратной связи с повторениями эмоционально-выразительных движений ребенка, вопросами проясняющего характера, комментариями, интерпретациями эмоциональных состояний ребенка, а также действия психолога по установлению безопасных границ (при агрессии или аутоагрессии ребенка). Аффективное состояние ребенка определялось по динамике невербальной коммуникации (см. Бардышевская, 2010), повторяющимся аффективно-поведенческим комплексам (в контакте с психологом и в поведении по отношению к психотерапевтической комнате: пачканье, разрушение, стремление выбежать, спрятаться, украсить комнату и пр.), качеству контакта, характеру сопутствующей символической активности (выбору игровых материалов и характеру символических действий с ними). Регулярно составлялся профиль эмоциональной регуляции ребенка по уровням (Бардышевская, Лебединский, 2003). Длительность наблюдения каждого случая варьировала от 3 месяцев до 8 лет. Результаты. I. Тяжелая группа.
1. Прогностически тяжелый вариант отмечается у детей старшей возрастной группы (7-11 лет) с выраженными застоями и явлениями распада в развитии, мутичными, с обнаженными влечениями. Для них характерна следующая динамика аффективных состояний в контакте с психотерапевтом: эйфория от погружения в аутистически приятную стимуляцию, которую ребенок многократно воспроизводит (аутистическое пение, аутистическая речь, сенсорная аутостимуляция, сохраняющиеся при подражании этим видам активности со стороны психотерапевта), — аутоагрессия и агрессия, гнев при попытке психолога нарушить аутостимуляцию или иллюзию единства с психотерапевтом (когда ребенок действует рукой психотерапевта, как будто это его рука) — аутизм с эйфорией (возвращение в исходное приятное состояние) — узкий исследовательский интерес к объектам, стимулирующим сексуальное или агрессивное влечения. Символическая активность подчинена влечениям.
Искажения проявляются в спутанности таких базальных характеристик категоризации эмоционального опыта, как «свое-чужое», «активный-пассивный», «живое-неживое», «мужчина-женщина», «ребенок-взрослый» при сохранности категорий «красивое-некрасивое». Возможности развития связаны с усилением устойчивости к некрасивым, эстетически неприятным аспектам реальности. Главную трудность для психотерапии представляет инерция аффективных состояний ребенка, высокая готовность аутоагрессивного реагирования при малейшей аффективной нагрузке, непереносимость большинства психотерапевтических воздействий, патологический симбиоз, который складывается между таким ребенком и матерью или другим членом семьи.
2. У детей с чередованием эпизодов прогрессивного развития с периодами регресса, застоя или острого возбуждения отмечается более интенсивная динамика аффективных состояний: радость от встречи, внимания психотерапевта — маниакальное состояние (вспышка возбуждения с сексуальными фантазиями) — примитивные архаические аффективно-поведенческие проявления привязанности (слияние) в ответ на комментарии психолога по поводу этих состояний — страх от потери контакта, понимания — аутостимуляция или аутоагрессия на депрессивном фоне с сохранением изолированного канала для контакта с психотерапевтом (или голосовой, или тактильный, или зрительный) — символическая активность в доступной для понимания психолога форме (попытка овладеть страхом разрушения через идентификацию с разрушенным, но восстановленным объектом).
Искажение проявляется в неустойчивости наиболее базового понятия «живое-неживое» при сохранности более поздних категорий: «свой - чужой», «ребенок-взрослый», «мужчина-женщина», «новый-старый». Главную трудность для психотерапевтической работы представляет высокая скорость изменений и большая амплитуда колебаний аффективных состояний в ответ на психотерапевтические воздействия. Положительным фактором является сохранность архаических аффективно-поведенческих комплексов в рамках поведения привязанности (стремление забраться на руки в определенной, часто вычурной, изломанной позе, отражающей амбивалентность ребенка в контакте) и переносимость точных комментариев того, что делает ребенок, и интерпретаций повторяющихся игр ребенка. Сложный и очень быстрый ритм смены состояний связан с конфликтом, одновременной актуализацией разноуровневых аффективных состояний: в рамках поведения привязанности, и примитивных, мощных аффективных состояний, которыми ребенок реагирует на малейшие сбои в контакте.
II. Относительно более легкие варианты динамики аффективных состояний отмечаются у детей и старшей, и младшей возрастной групп.
1. Для детей с медленным поступательным развитием с аутизмом и значительной задержкой развития речи характерна следующая динамика аффективных состояний: устойчивое гипоманиакальное состояние с разными формами поведенческой экспансии (заполнение собой пространства) — эйфория (состояние триумфа) — узкий интерес в рамках стереотипной символической активности — тревога в рамках привязанности (страх разлуки и страх из-за невозможности регуляции ритма непосредственного контакта с психологом — гнев в рамках привязанности (при нарушении стереотипов взаимодействия) — радость в рамках привязанности (в игре). Преобладают явления искажения (спутанность «человек-животное», избирательное развитие статических форм символической активности, например, рисунка, при грубом недоразвитии динамических форм игры, речи) наряду с явлениями повреждения (аутоагрессия, аффективно-моторные разряды, гиперкинезы) в ситуации непонимания интерпретаций психолога. Сохранны архаические формы привязанности и символической активности. Из психотерапевтических воздействий эффективны комментарии простых эмоциональных состояний ребенка и повторение его эмоционально-выразительных движений. Дети испытывают страх разлуки с близкими людьми, но скорее не из-за силы позитивного чувства привязанности, а из-за непереносимости новых и сложных воздействий.
2. Дети с развитием с выраженными циклическими колебаниями (суточными, сезонными) аффективных состояний. Отмечается устойчивое маниакальное или депрессивное состояние в рамках одной сессии с характерным комплексом психосоматических явлений. Депрессивные состояния сопровождаются тошнотой, рвотой, головными болями, болями в области живота, аллергическими реакциями, физической слабостью, полным сворачиванием двигательной и символической активности. Маниакальные состояния сопровождаются прожорливостью, жаждой, повышенными сосудисто-вегетативными реакциями (потливостью, покраснением кожных покровов, одышкой), импульсивной агрессией, с бурной, но стереотипной символической активностью. При доминирующем маниакальном состоянии отмечаются эпизоды эйфории, предваряющие собственно маниакальное состояние с садистическими фантазиями, гнев в случае «вмешательства» психотерапевта, которому ребенок запрещает говорить что-либо, отличное от своего авторского текста. Символическая активность искажена, с фантазиями о жизни внутри матери (у этих детей хорошо развито пространственное мышление, которое полностью подчинено этим фантазиям). Преобладают явления искажения. Типична спутанность категорий «живое-неживое», «мужское-женское», наделение мужчин детородной способностью. Ранние нарушения привязанности по типу симбиоза с отцом и искаженной недостаточной привязанностью к матери (с комплексом оживления, но без страха разлуки, со страхом чужих, но без ориентации на эмоциональное состояние матери).
3.Дети с задержкой эмоционального развития с фиксациями, регрессами на каждом возрастном этапе (овладение одним или несколькими способностями затягивается на год и больше из-за страха практики) проявляют следующую динамику эмоциональных состояний: интерес к контакту в случае его полной предсказуемости (психотерапевт должен описать, как будет строиться контакт) — субдепрессия с элементами аутистического состояния в ответ на отклонения от плана, принятого ребенком (с попытками восстановить порядок, починить сломанное), — страх разлуки и демонстрация собственной беспомощности (через позы, жесты, вокализацию, символическую активность) при неудаче— попытка построения контакта с сильных позиций (использование агрессивных фигур в контакте, что дает ребенку ощущение силы) — радость от понимания состояния ребенка психотерапевтом (в ответ на точные комментарии, правильные интерпретации). Преобладание явлений задержки сочетается с легкими явлениями повреждения и искажения. Сохранны базовые категории дифференциации эмоционального опыта. Фиксированы инфантильные формы привязанности со страхом разлуки и потери матери, иногда крайне неустойчивым разделением «свой-чужой».
4. Дети с задержкой эмоционального развития, с устойчивыми садистическими фантазиями на устойчивом депрессивном фоне. Как правило, это дети с ранним травматическим опытом, преждевременным разрушением зачатков привязанности или провалами в ее развитии на ранних этапах (вариант избегающей привязанности). Типичен следующий цикл аффективных состояний в течение психотерапевтического занятия: тревога с поиском угрожающих стимулов в психотерапевтической комнате и за ее пределами (посторонние звуки, следы других людей) — страх смерти (моделирование катастрофы в речевом высказывании) — мания с реализацией садистических фантазий в игре— гнев в ответ на любое психотерапевтическое воздействие или попытку психотерапевта установить безопасные границы — усталость, психосоматическое недомогание — субдепрессия с возможностью диалога с психотерапевтом.
«Типичная» динамика аффективных состояний ребенка на протяжении цикла психотерапевтических занятий отражает в общих чертах динамику аффективного развития на протяжении более продолжительного периода его жизни, чем период наблюдений, за счет включения зоны ближайшего развития и актуализации прошлого аффективного опыта ребенка.
Для детей с множественными нарушениями аффективного развития (искажение + расщепление + фиксации/регресс + задержка + повреждение) характерны либо тяжелые инертные аффективные состояния (наиболее тяжелый вариант), либо быстрая смена состояний высокой интенсивности как в рамках одного психотерапевтического занятия, их серии, так и в течение различных по продолжительности жизненных периодов. У детей с преобладаниями явлений искажения (разнонаправленного, диссоциированного) развития при непереносимости большинства комментариев и интерпретаций психотерапевта четко выделяются немногочисленные (2-4) циклы полярных состояний в ответ на ключевые интерпретации. У детей с преобладанием явлений задержки эмоционального и личностного развития с ранней травматизацией аффективные срывы в виде импульсивной агрессии, обнажения влечений провоцируются специфическими аффективными нагрузками, связанными с травмой. В щадящих условиях аффективная динамика близка к норме (радость от близкого контакта — тревога от страха его потери — аффективное напряжение, усилие по восстановлению порядка — гнев при неудаче — радость от удачи, от понимания). Прогностически более благоприятны колебания эмоциональных состояний в рамках поведения привязанности, чем внутренние циклические колебания более примитивных аффективных состояний, связанных с динамикой влечений.
Приведенные выше варианты динамики аффективных состояний у детей с расстройствами аутистического спектра, шизофренией и аффективными расстройствами не исчерпывают всех возможных вариантов, однако могут служить ориентирами в диагностике и психотерапии таких детей. Важно подчеркнуть, что с возрастом дети не переходят из одной группы в другую, описанные варианты аффективного развития являются самостоятельными линиями развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бардышевская М.К. Невербальная коммуникация у детей с эмоциональной депривацией и нарушениями общения. Вопросы психологии. № 6, 2010, с.
33-42.
2. Бардышевская М.К., Лебединский В.В. Диагностика эмоциональных нарушений у детей. М.: УМК «Психология», 2003. 1.
Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. М.: Наука, 1990. 2.
Лапидес М.И. Клинико-психологичесике особенности депрессивных состояний у детей и подростков. Вопросы детской психиатрии. М., 1940, с.
39-76. 2.
Лебединский В.В. Психические нарушения у детей. М.: ид-во МГУ, 1985. 3.
Лебединский В.В., Бардышевская М.К. Аффективное развитие в норме и патологии. //Хрестоматия по психологии аномального развития ребенка. Под ред. Лебединского В.В. и Бардышевской М.К. М.: ЧеРо, Изд-во Московского университета, Высшая школа, 2002, с. 588-681. 4.
Сухарева Г.Е. Несколько положений о принципах психиатрической диагностики. // Вопросы детской психиатрии. М., 1940, с. 5-32. 5.
Сухарева Г.Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медгиз, 1959. 6.
Чехова А.Н. Течение шизофренического процесса, начавшегося в детском возрасте. М.: Медгиз, 1963.
10.Assessment in child psychotherapy. Ed. By M. Rustin and E. Quagliata, London, Karnac.
<< | >>
Источник: МАТЕРИАЛЫ XI международной научно-практической конференции. ПСИХОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА: ПУТИ ПОИСКА ОПТИМАЛЬНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. 2011

Еще по теме ДИНАМИКА АФФЕКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА, ШИЗОФРЕНИЕЙ И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ХОДЕ ПСИХОТЕРАПИИ:

  1. К ОСОБЕННОСТЯМ ДИНАМИКИ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА НА ФОНЕ АБИЛИТАЦИИ
  2. Мальцева Н. А. ВОСПРИЯТИЕ ВРЕМЕНИ И ПРОСТРАНСТВА ПРИ РАССТРОЙСТВАХ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА
  3. НАРУШЕНИЕ АКТИВНОГО ВНИМАНИЯ У БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  4. Курчакова М.С. Аффективные расстройства и восприятие эмоций
  5. Глава 7 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (ДЕПРЕССИИ)
  6. Козорез Анастасия Ивановна ПОНИМАНИЕ МЕНТАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ДРУГИХ ЛЮДЕЙ ДЕТЬМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА.
  7. ОСОБЕННОСТИ ДЕТСКО-РОДИТЕЛЬСКИХ ОТНОШЕНИЙ И СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ДЕТЕЙ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
  8. ВЫ СКЛОННЫ К АФФЕКТИВНЫМ СОСТОЯНИЯМ, ЕСЛИ:
  9. Демьянов Ю.Г. РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ
  10. Зотов М.В. РОЛЬ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ НАРУШЕНИЙ АДАПТАЦИИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
  11. Е. Р. Исаева, Г. Г. Лебедева, А. В. Степанова КОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ ПРИ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ И ШИЗОТИПИЧЕСКОМ РАССТРОЙСТВЕ
  12. Глава 8 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ И БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ
  13. Хромов А. И. ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ДИНАМИКА КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
  14. АФФЕКТИВНАЯ ВЯЗКОСТЬ.
  15. АФФЕКТИВНАЯ СЛАБОСТЬ
  16. АФФЕКТИВНЫЙ ТИП ПСИХОПАТИЧЕСКОЙ ЛИЧНОСТИ