МЕХАНИЗМЫ ДИАЛОГА В ПСИХОТЕРАПИИ


Ярославская государственная медицинская академия Русина Н.А.
В статье рассматривается диалогическое общение врача и больного, выступающее как онтологический механизм развития личности пациента и психотерапевта.
Фундаментальным психологическим условием диалога терапевта и пациента является духовно-ценностное содержание общения, а центральными механизмами диалога врача и больного выступают идентификация и индивидуация, проекция и интроекция, перенос и контрперенос.
По мнению ряда авторов [2, 3, 7], главное в диалоге - не истина открытия нового знания, а истина процесса существования диалога, истина сосуществования участников диалога в ходе их незавершенного взаимодействия». И другая сущностная особенность диалога в том, что «процесс важнее, чем результат», «как важнее, чем почему» [11].
Л. Досталова [6] отмечает, что существуют две модели отношений «врач-пациент», которые можно обозначить как три «P»: «physician-prescription-patient» (врач-рецепт-больной») и три «C»: «consultant-contract-client» (консультант-контракт-клиент). В медицинской и психологической парадигме эти модели различаются по степени активности пациента, фокусировке отношений, позициях пациента и терапевта, стилях общения между ними.
Обобщая многообразие видов описанного в литературе ролевого поведения психотерапевта и пациента, можно выделить три модели их общения: руководство, партнерство и контрактное общение [9]. Руководство -это властная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует во взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, в терминологии Э.Берна имеет позицию «Родителя» в общении. Вся ответственность, как юридическая, так и психологическая, и моральная лежит на враче. Больной при этом пассивен, зависим, малоактивен, имеет позицию «Ребенка». Сокращение дистанции в общении между ними недопустимо. Врач ведет себя закрыто и официально. Партнерская модель общения в диаде «врач-больной» более демократична. Она предполагает активное участие пациента в лечебном процессе. Степень его ответственности и самостоятельности повышается. В основе общения лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень открытости, как пациента, так и врача. При контрактной (договорной) модели процесс лечения контролируется обоими его участниками. Юридическую ответственность за результаты лечения несет врач, но психологическая ответственность в определенной мере принадлежит пациенту. Врач согласовывает с пациентом этапы лечения и предъявляет к нему условия сотрудничества в процессе терапии.
Взаимоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности, как пациента, так и врача. Общее в том, что врач должен так строить познавательный (диагностический) процесс, чтобы в ходе общения с больным положительно влиять на его поведение, располагать его к своей личности, добиваясь посредством этого откровенности пациента и его информативности.
Но врач, как правило, ограничен во времени, и процесс общения для него является второстепенным в сравнении с диагностическим и лечебным процессом. В реальной практике для врача нет задачи сосуществования участников диалога в ходе их незавершенного взаимодействия. Скорее, для него значимым является истина открытия нового знания как для себя в плане правильной постановки диагноза и лечения, так и для пациента о его болезни. Для него важнее получить ответ на вопрос: «почему?». Вместе с тем в идеале любой пациент хотел бы не только полноценного общения с доктором, но и диалога с ним, и для него важен ответ на вопрос: «как?». Диалогическое общение нередко становится в медицинской практике для пациента тем самым дополнительным, а иногда и главным методом лечения, являясь при этом условием достаточным, но не необходимым. При его наличии процесс лечения значительно ускоряется. Влияние диалогического общения врача и пациента на эффективность лечения может стать предметом изучения, как медицинской психологии, так и психологии общения.
В психотерапии достаточно близки по своей сути следующие понятия, которые помогут разобраться в возможности диалога в медицине: психотерапевтический контакт, раппорт, терапевтический альянс, психо-терапевтическая беседа. Под психотерапевтическим контактом понимается любое взаимодействие между психотерапевтом и клиентом, плодотворные отношения, раппорт. Раппорт определяется как тип связи между людьми, характеризующимися наличием взаимных позитивных отношений и определенной мерой взаимопонимания. Под терапевтическим альянсом имеют в виду такое развитие взаимоотношений между психотерапевтом и клиентом, при котором клиент рассматривает врача как симпатизирующего ему союзника в преодолении проблем, а также общее качество отношений между ними. Психотерапевтической беседой называют метод получения информации, источник и способ познания и осознания психологических явлений на основе вербального общения между психотерапевтом и клиентом [9].
В общении с пациентом психотерапевт может занимать как закрытую, так и открытую позицию. В закрытой форме общения внутренний мир врача оказывается недоступен для пациента. Открытая позиция в общении предполагает самораскрытие врача. Какую позицию в общении проявляет психотерапевт - зависит от его собственных индивидуальных особенностей и психотерапевтического направления. Очевидно, что психотерапевтическое направление диктует свои условия взаимодействия психотерапевта и пациента. В терапии, центрированной на клиенте, существует безусловное позитивное отношение. Используются такие обязательные качества психотерапевта как подлинность - способность проявлять свои истинные отношения к клиенту, не скрывая их от него, фокусировка - способность сфокусироваться на чувствах и переживаниях клиента, отзеркаливание - реакция, отражающая чувства пациента, децентрирование - способ выхода за пределы собственных представлений с помощью воображения или логики. Как правило, психотерапевт, не имеющий таких свойств и не склонный к их проявлениям, предпочитает другие психотерапевтические направления в работе.
По нашему мнению, именно от личности психотерапевта зависит, способен ли он к диалогу с пациентом. Это определяется его ценностями, духовностью: способен ли он увидеть в пациенте личность, является ли эта личность интересной для него. И здесь важен вербальный и невербальный диалог.
Клиент-центрированная терапия К. Роджерса, опирается на его понятие Триады: 1) психотерапевт конгруэнтен в отношениях с пациентом; психотерапевт должен быть самим собой, со всеми присущими переживаниями данного момента; 2) психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту; 3) психотерапевт эмпатически воспринимает пациента («как если бы», ибо, если это условие утрачивается, то данное состояние конгруэнтности, принятия и эмпатии становится состоянием идентификации) [9].
По мнению Г. В. Дьяконова, «важнейшими психологическими механизмами, регулирующими процессуальность диалога, являются отношения и процессы идентификации (отождествления) и индивидуации (обособления)». Эти процессы реализуются посредством проекции и интроекции, которые можно рассматривать как их внутренние механизмы [7].
Поскольку идентификация не приветствуется в психотерапии, даже в клиент-центрированной, то можно предположить, что в психотерапии нет места диалогу. В то же время утверждается, что при открытой позиции психотерапевт должен соблюдать следующие основные положения: придерживаться конфиденциальности, осознавать пределы своей компетентности, избегать расспрашивать о несущественных деталях, относиться к пациенту, как хотел бы, чтобы относились к нему, принимать во внимание индивидуальные и культурные различия пациента. Открытая позиция в общении предполагает самораскрытие психотерапевта, но оно противопоказано, если «Я» пациента является незрелым или у него наблюдается негативное отношение к психотерапевту. Одновременно в ряде теорий и практик подчеркивается, что для психотерапевта особенно важно наличие эмпатии, а именно таких ее форм как сопереживание, т. е. переживание тех же эмоциональных состояний, что испытывает пациент, через отождествление с ним, и сочувствие, как переживание собственных эмоциональных состояний в связи с чувствами пациента. По Е.Айви, четвертый уровень эмпатии - это минимум, который необходим для психотерапевта. На этом уровне ответы психотерапевта равнозначны тому, что говорит пациент. Это означает точное отражение чувств, пересказ или резюме сказанного пациентом или открытый вопрос и самораскрытие, которые облегчают беседу с пациентом. Далее идет уже «мягкая» интерпретация или вносится нечто, помогающее росту пациента. Для 6-го уровня эмпатии, по Айви, характерны синхронные жесты; на высшем, 7-м уровне эмпатии, психотерапевт может быть «полностью» с пациентом, присоединяться к нему, не теряя при этом своей индивидуальности и не растворяясь как личность [1].
В такой форме общения реально присутствует триада К. Роджерса: психотерапевт конгруэнтен в отношениях с пациентом, переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту, эмпатически его воспринимает. Такие условия создают хорошую базу для диалогического общения. Для установления такой формы общения психотерапевт должен следовать техникам присоединения и установления доверительных отношений с пациентом.
На наш взгляд, секрет кроется в том, что процесс идентификации неотделим от процесса индивидуации. Поэтому философское и психологическое понимание диалога может значительно расширить границы психотерапевтической практики. Возможно, идентификация должна происходить на мыслительном уровне, а обособление на эмоциональном. Известны исследования процесса эмпатии у врачей, в которых выявлено, что преобладающими являются интуитивный (способность действовать в условиях дефицита информации) и рациональный (непредвзятость выявления сущности партнера) каналы эмпатии. Для врача важно владение «когнитивной»,
«действенной» эмпатией [4].
Эмоциональный канал (способность сопереживать и сочувствовать, быть эмоционально отзывчивым), как необходимый для медика, имеет самую низкую выраженность потому, что врач должен сохранять свой энергетический потенциал, он не должен «умирать» с каждым пациентом. Психотерапевт, работая с пациентом, должен соблюдать границы перехода идентификации и индивидуации с учетом своего энергоинформационного потенциала и уровня духовного развития. Показатель эмпатийности не должен быть слишком высоким для достижения эффективности коммуникации, иначе решение других задач врачебной деятельности (постановка диагноза, оказание лечебной помощи и др.) будет затруднено, а иногда и невозможно [4].
Просматривается некая аналогия 7-го уровня эмпатии по Айви (когда психотерапевт не теряет своей индивидуальности и не растворяется как личность) и взаимосвязь идентификации и индивидуации. Задача работать на таком уровне не всем психотерапевтам по силам. Профессиональная деформация, которую сопровождает эмоциональное выгорание, в сфере профессий «человек-человек» имеет экзистенциальную природу. Если есть духовная составляющая в работе врача, то нет и эмоционального выгорания.
В психотерапевтической практике известны феномены переноса и контрпереноса как проекции испытываемых ранее чувств и отношений, помогающих или мешающих терапевтическому процессу. В обоих случаях используется механизм отреагирования. Кроме бессознательных явлений переноса и контрпереноса, существует реальное общение между врачом и больным, которое представляет собой связь между двумя взрослыми людьми, вступившими в «терапевтический союз».
В данной модели взаимодействия переносу, подразумевающему проекции, противопоставляется подлинное общение. При этом симпатии и антипатии, проявляющиеся в процессе общения, оправданны и продиктованы реальным поведением партнера. Возникающие реакции переноса и контрпереноса служат в такой модели терапевтическим инструментом для настройки на внутренний мир пациента. В этой модели механизм отреагирования может служить мостиком для возникновения диалога. Если учесть что данные феномены являются внутренними откликами чувств, эмоций, интериоризированных мыслительных форм пациента и психотерапевта, закономерен вопрос: можем ли мы говорить о присутствии внутреннего диалога во время психотерапевтического процесса общения. На наш взгляд, отреагирование эмоций и чувств невозможно без мыслительного и речевого сопровождения внутреннего диалога, сторонами которого является переживание чувств прошлого в человеке (объектно), вызванного значимыми другими при помощи психотерапевта (субъектно).
Г.В. Дьяконов отмечает, что проекцию можно рассматривать как перенос некоторого психического содержания в направлении от субъекта к объекту, а интроекцию - как перенос содержания от объекта к субъекту. Данное толкование проекции и интроекции как механизмов прямой и обратной связи субъекта и объекта (в нашем случае психотерапевта и клиента) как двуединства процессов «отношения» (от субъекта к объекту) и «приношения» (от объекта к субъекту) существенным образом обогащает общепсихологическое понимание психотерапевтического процесса, рассматриваемого традиционно однозначно феноменологически [8].
Итак, в общемедицинской практике существуют две парадигмы взаимоотношений: «врач - больной», или «родитель-ребенок» (субъект-объектная парадигма) и «врач - пациент», или «взрослый - взрослый» (субъект-субъектная парадигма). В первой ответственность за происходящее лежит на враче. В ней не может быть места диалогу. Вторая разделяет ответственность за лечебный процесс между субъектами. И в ней может присутствовать диалогическое общение.
Следующим непременным условием диалога в общении психотерапевта и пациента является личностный и духовный взаимный интерес. Именно в таком случае психотерапевтический процесс (беседа, альянс, контакт) могут превращаться в психотерапевтическое общение, а значит, и в диалог. Такое общение может стать онтологическим механизмом развития личности, как пациента, так и психотерапевта.
Многолетняя психотерапевтическая работа с тяжело больными дала большой опыт общения с ними на уровне диалога. Как известно из практики, среди больных с онкологическими и другими тяжелыми психосоматическими заболеваниями имеет место ориентация на сферу деятельности. Практически не встречаются среди них люди, ничего не добившиеся в жизни. Работающий с ними персонал отмечает, что пациенты становятся интересными для них, практически близкими. Они приобретают через них переосмысление жизни и смерти, переоценивают собственные ценности. Фактически они на более легком уровне проживают те личностные процессы, которые их пациенты испытывают перед смертью или в связи с тяжелой болезнью: оценку прожитого, кризис жизни и личностных смыслов. Общение дает взаимный личностный рост. В результате диалога мы обнаруживаем процесс нахождения смыслов жизни через другого человека, как для тех, кто помогает больным, так и для самих пациентов. Второй процесс - человек становится новым смыслом жизни для другого человека. Третий процесс - пациент находит новые смыслы жизни с помощью другого человека, в нашем случае через тех, кто оказывает им помощь. Итогом становится взаимопроникновение жизненных смыслов. Именно при этих условиях работа с пациентами становится акмеологически значимой для персонала. Работающие с больными люди «вырастают» по личностно-ценностным позициям, поднимаются в плане самопознания, самопонимания и самореализации [10].
Такое общение можно назвать общением душами, когда проблемы пациента психотерапевт воспринимает душой, сердцем. И это не означает ежедневное принятие боли пациента на себя, «умирание» вместе с ним, пропускание его проблем через себя, проявление безоговорочной жалости и «поглаживания». Это подразумевает проявление человечности, понимания человека, принятие его таким, какой он есть.
В статье Г. В. Дьяконова [8] утверждается, что механизм проекций-интроекций имеет более глубокий характер, чем механизм анализа-синтеза.
Последний является двуединым механизмом мышления и детерминации как процесса, который, по нашему мнению, лежит в основе взаимодействия врача и больного в парадигме болезнецентрической, поскольку его содержанием является сам материал - больной, его болезнь, диагноз, лечебный процесс. Сама по себе личность пациента остается в стороне. Не случайно в парадигме «врач-больной» важен только процесс клинического и диагностического мышления. Во второй парадигме - здравоцентрической: «терапевт-клиент» - присутствует механизм проекций-интроекций, который может стать механизмом полноценного диалогического общения.
Подтверждение нашим рассуждениям мы нашли в работе Клауса Дернера «Хороший врач» [5], «учебнике основной позиции врача», немецкого врача-психиатра, социолога и философа. Он выделяет три модели отношений врача-пациента: субъект-объект (паттерналистическая позиция), объект-субъект позиция, обусловленная требованиями Другого (а именно: врача), субъект-субъект (позиция партнерства или противостояния). В третьей модели врач-субъект признает пациента также субъектом и делает возможной встречу на равном для обоих уровне. Дернер отмечает, что последняя приводит к возникновению этики диалога с общей целью победить болезнь. Причем недостаток этой модели заключается в том, что стороны не готовы довериться системе, пытаются превзойти друг друга, особенно в ситуации противников.
Таким образом, мы можем сделать следующие выводы.
Диалог возможен в здравоцентрической парадигме, в которой главной мишенью оказывается не болезнь, а личность пациента. Механизм проекций-интроекций характерен для психологического диалога в процессе психотерапевтического общения. Диалог возможен, когда феномены переноса и контрпереноса оказываются терапевтическим инструментом настройки на внутренний мир пациента. Духовно-ценностное общение врача и пациента является непременным условием развития их диалогического общения, способствующего личностному росту участников этого процесса. Диалогическое общение может стать онтологическим механизмом развития личности, как пациента, так и психотерапевта. Идентификация в психотерапевтической практике должна происходить на мыслительном уровне, а индивидуация (обособление) на эмоциональном. Врач, работая с пациентом, должен соблюдать границы перехода идентификации и индивидуации с учетом своего энергоинформационного потенциала и уровня духовного развития.
ЛИТЕРАТУРА
Айви Е. Айви, Мэри Б. Айви, Саймэн-Даунинг Л. Психологическое консультирование и психотерапия. - М.: Академия, 2000.
Бахтин М.М. Проблемы поэтики Достоевского. - М.: Сов. Россия, 1979.
Бубер М. Два образа веры/Под ред. П.С.Гуревича и др. М.: Республика, 1995.
Васильева Л.Н. Коммуникативная компетентность в профессионально-личностном становлении будущего врача. Дисс. ...канд. психол. наук. -Кострома, 2010.
Дернер Клаус. Хороший врач. Учебник основной позиции врача / Пер. с нем. - М.: Алетейа, 2006.
Досталова Л.: Как сопротивляться раку / Пер. с чешского. Серия «Исцели себя сам». - СПб.: Питер, 1994.
Дьяконов Г.В. Основы диалогического подхода в психологической науке и практике. - Кировоград: РИО КГПУ, 2007. - 847 с.
Дьяконов Г.В. Интерсубъектно-экзистенциальный подход к изучению диалога как процесса // Психология общения ХХ1 век: 10 лет развития: Материалы Международной конференции 8 - 10 октября 2009 года: в 2-х томах. Том 1. - М.: Обнинск: ИГ-СОЦИН, 2009. - С.31 - 33.
Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского - СПб.:
Питер, 1998.
10.Русина Н.А. Смысл и акме в психотерапии и социореабилитации -Материалы 12 симпозиума "Психологические проблемы смысла жизни и акме", 2007. - http://www.pirao.ru/ru/scilife/izdania/Part-4.doc.
11.Фейдимен Д., Фрейгер Р. Личность и личностный рост. Вып. 2. Пер. с англ. -М.: Изд-во Российского открытого университета, 1992.
<< | >>
Источник: МАТЕРИАЛЫ XI международной научно-практической конференции. ПСИХОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА: ПУТИ ПОИСКА ОПТИМАЛЬНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. 2011

Еще по теме МЕХАНИЗМЫ ДИАЛОГА В ПСИХОТЕРАПИИ:

  1. ПСИХОТЕРАПИЯ: ДИАЛОГ ЧЕЛОВЕКА С САМИМ СОБОЙ
  2. МЕХАНИЗМЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ (MECHANISMS OF GROUP PSYCHOTHERAPY)
  3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА УПРАВЛЕНИЯ ДИАЛОГОМ
  4. ДИАЛОГ
  5. 2.2.4. ПРИНЦИПЫ РАЗРАБОТКИ ДИАЛОГА
  6. ПРОЕКТИРОВАНИЕ ЧЕЛОВЕКО-МАШИННОГО ДИАЛОГА
  7. 9.3.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДИСПЕТЧЕРСКОГО ДИАЛОГА
  8. Ограничение речи консультанта в диалоге
  9. Самыкина Н.Ю. Взросление как диалог ребенка и взрослого
  10. 8.5. ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАЛОГА ЧЕЛОВЕКА И ЭВМ
  11. ДИАЛОГ О ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЕ
  12. Ильина А. Н. ПРЕДПОСЫЛКИ ДИАЛОГА В КОНФЛИКТЕ В ПАРАХ С РОМАНТИЧЕСКИМИ ОТНОШЕНИЯМИ
  13. УПРАЖНЕНИЕ «ДИАЛОГИ О СМЫСЛЕ ЖИЗНИ».
  14. Глава УЧЕТ СУБЪЕКТИВНЫХ ФАКТОРОВ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ ДИАЛОГА ЧЕЛОВЕК—ЭВМ
  15. Лещинский Андрей Владимирович ДИАЛОГ КАК ПРОСТРАНСТВО ПЕРЕДАЧИ СМЫСЛОВ
  16. 8.5.1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРОЕКТИРОВАНИЯ ДИАЛОГА "ЧЕЛОВЕК—ЭВМ"
  17. ОТ ПАТЕРНАЛИЗМА К СОТРУДНИЧЕСТВУ: ТРУДНЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДИАЛОГА
  18. СМЕТАНОВА Ю.В. ДИАЛОГ С БОГОМ И ПРОБЛЕМА ИДЕНТИЧНОСТИ В АСПЕКТЕ СОВРЕМЕННОГО ПРОТЕСТАНТИЗМА