К ОСОБЕННОСТЯМ ДИНАМИКИ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА НА ФОНЕ АБИЛИТАЦИИ



Научный центр психического здоровья РАМН, г.Москва Коваль-Зайцев А.А., Симашкова Н.В., Лобачева М.В.
Проблема расстройств аутистического спектра (РАС) является ключевой в современной психиатрии.
Актуальность изучения аутизма в детстве определяется высокой частотой этого синдрома в детской популяции, разными исходами данных состояний [1, 4, 5]. Материалы многолетних исследований в НЦПЗ РАМН показали, что в 61% случаев РАС связаны с выраженными проявлениями психозов, основное место среди которых занимают детский психоз - ДП (35%) и атипичный детский психоз - АДП (16%) [5, 6], похожие по наличию кататонических расстройств (КР) в манифестных приступах.
У больных ДП при детском аутизме КР носят генерализованный характер, занимают ведущее место в развернутой картине болезни, чередуются с аффективными, психопатоподобными, и свидетельствуют об остроте состояния. Больные возбуждены, бегают по кругу, по прямой, подпрыгивают, раскачиваются, карабкаются наверх, совершают стереотипные движения (атетоз, потряхивания кистями, хлопки). Речь смазанная с персеверациями, эхолалиями. Длительность приступов - 2-3 года. Сочетание КР с аутизмом при ДП приостанавливает физиологическое развитие ребенка на протяжении манифестного приступа, и способствуют формированию вторичной задержки психического развития.
В ремиссии у больных после кататонических приступов отмечается гипердинамический синдром, как вторичное негативное расстройство на выходе из кататонии. Нарушения внимания у них сочетаются с замедленностью мыслительных процессов, моторной неуклюжестью, двигательной расторможенностью, при хорошей познавательной активности, что свидетельствует и о наличии когнитивного дизонтогенеза.
Возрастной фактор и фактор развития (положительные тенденции онтогенеза), своевременно проведенная абилитация способствуют благоприятному исходу в 84% («практическое выздоровление» - в 6% ; «высоко-функциональный аутизм» - в 50%, регредиентное течение - в 28%). Это позволяет относить ДП к «детскому аутизму», как отдельной нозологической единице - F84.0, вне рамок шизофрении.
При эндогенном АДП, КР возникают вслед за негативными (аутистическими и регрессивными) расстройствами. Начинаются приступы с углубления аутистической отрешенности с быстрым присоединением регресса речи, игры, навыков опрятности, аппетита (поеданием несъедобного). Кататонические расстройства, преимущественно в форме двигательных стереотипий, возникают вслед за негативными (аутистическими, регрессивными), на фоне астении. В кистях рук отмечаются движения древнего архаического уровня: «моющего», складывающего, потирающего типа, битье по подбородку, взмахи руками как крыльями. Длительность приступов при АДП составляет 4,5-5 лет. Регресс, кататония, тяжелый аутизм приводят к формированию необратимого олигофреноподобного дефекта уже в периоде манифестного приступа [5, 6].
Ремиссии при АДП кратковременные, низкого качества, с сохранением кататонических стереотипий. Аутизм, как первичный негативный симптом дефицита, отмечается у больных с АДП на всем протяжении болезни в тяжелой форме. Исход заболевания при АДП неблагоприятный. Все больные не обучаемы, в 1/3 случаев помещаются в интернаты системы социального обеспечения. Отрицательная динамика в течении болезни позволяет рассматривать АДП и в рамках детской злокачественной шизофрении (F20.8).
Одним из важнейших проявлений эндогенных психозов, наряду с позитивными и негативными расстройствами, являются нарушения когнитивных процессов (Moller, 2005; Milev P.2005; Keefe R., 2008, [цит. по 5,
6]).
В данной статье представлен материал по исследованию клиники и динамики психотических аутистических расстройств, когнитивных нарушений у больных с ДП в рамках детского аутизма и АДП в рамках эндогенного атипичного аутизма (или детской шизофрении) на фоне проводимой коррекции.
Цель работы. Оценка изменений состояния психических функций (ПФ), выраженности аутизма у больных ДП и АДП в ходе проводимой терапии.
Материал. 38 больных (6 девочек и 32 мальчика) в возрасте от 3 до 7 лет с психотическими формами аутизма: 24 больных c ДП - F84.0 и 14 больных c АДП - F84.1 (МКБ-10, 1999), проходивших абилитацию в условиях дневного полустационара НЦПЗ РАМН в 2006-2010гг. Фармакотерапия проводилась нейротрофическими и нейропротективными средствами (церебролизин, кортексин, семакс) на фоне базисной терапии типичными и атипичными нейролептиками, направленными на купирование продуктивных кататонических расстройств (аминазин, тизерцин тералиджен, сонапакс, хлорпротиксен, галоперидол) и преодоление когнитивных нарушений (трифтазин, этаперазин, азалептин, рисполепт) и сочеталась с психологической коррекцией.
Методы: клинико-динамический, патопсихологический,
психотерапевтический, статистический. Дважды с интервалом в 3 месяца использованы инструментальные методы оценки аутистических расстройств и диагностики психических функций:
1) Количественная шкала оценки выраженности детского аутизма («Childhood Autism Rating Scale - CARS) - Рейтинговая шкала детского аутизма, стандартизированный инструмент [8]. В ее основе - непосредственное наблюдение за поведением ребенка в возрасте от 2 лет в 15 функциональных областях: взаимоотношения с людьми; имитация; перцепция (зрительный контакт реакция на слуховые раздражители, вкус, обоняние и осязание); эмоциональный ответ; тревожные реакции и страхи; моторика, координация движений; игра (использование предметов); адаптация к изменениям; вербальная коммуникация; невербальная коммуникация; уровень активности; уровень и постоянство интеллектуальных ответов; общее впечатление. Каждый из 15 параметров оценивается по 4-балльной шкале (1- 4 балла), возможные итоговые суммарные оценки могут варьировать от 15 до 60 баллов. Итоговая оценка в диапазоне от 15 до 29 баллов соответствует отсутствию аутизма, 30-36 баллов - легкому/умеренно выраженному аутизму, 37-60 - тяжелому. В диапазоне тяжелого аутизма в ряде случаев дополнительно выделяют крайне тяжелый аутизм (42-60 баллов) [8].
2) Психологообразовательный тест (Psychoeducation Profile, - РЕР) [7] применяется для динамической оценки сформированности психических функций, наличия когнитивных нарушений и выраженности патологических сенсорных знаков. Шкала PEP, разработанная специально для оценки психического возраста и зоны ближайшего развития у детей дошкольного возраста с расстройствами аутистического спектра, умственным недоразвитием, позволяет определить степень зрелости 7 когнитивных сфер и параметров психической деятельности ребенка: подражания, восприятия, тонкой моторики, крупной моторики, зрительно-двигательной координации, исполнительных когнитивных функций, вербальных когнитивных функций. Наряду с указанной оценкой, РЕР позволяет оценить выраженность аутистических расстройств по 5 аутистическим сферам: аффект, взаимоотношения, использование материала, сенсорные модели, речь. Таким образом, РЕР представляет собой наилучшую модель для комплексной оценки когнитивных функций и выраженности аутизма по 12 описанным субшкалам. Общий балл, полученный в результате выполнения 12 субшкал РЕР, отражает когнитивное (познавательное, интеллектуальное) развитие и возможности социальной адаптации, коммуникации у больных с аутистическими расстройствами [7].
Статистическая значимость изменений показателей PEP и CARS в ходе терапии оценивалась с помощью непараметрического Z-критерия Уилкоксона и параметрического t-критерия Стьюдента для парных выборок. Выбор варианта критерия был обусловлен разными объемами выборок: параметрического для ДП и непараметрического для АДП.
Задачи исследования: 1.
Определить выраженность когнитивных нарушений у больных ДП и АДП 2.
Оценить терапевтическую динамику психических функций у больных ДП и АДП в ходе терапии. 3.
Оценить диагностические возможности CARS и РЕР при динамическом обследовании детей с аутистическими расстройствами.
Результаты.
В группе детского психоза при детском аутизме было получено следующее. Выраженность аутизма в психозе по шкале CARS составляла в среднем 37,2 баллов (нижняя граница тяжелого аутизма), а в ремиссии - достоверно уменьшалась (t=5.00, p<0.000) до 32,8 баллов (легкий/умеренный аутизм) (см. рис.1).
Рисунок.1 Изменение средних показателей выраженности аутизма (CARS) в ходе абилитации в группах АДП и ДП
CARS составляла в среднем 45,8 баллов по CARS (крайне тяжелая). В ходе терапии аутизм несколько смягчился (Z=1.997, p=0.046) до 42,2 баллов («тяжелый аутизм»).
Состояние когнитивных функций в ходе терапии улучшалось по всем субшкалам РЕР (при p < 0,03), в том числе и по суммарному баллу когнитивных сфер (в среднем с 49.2 до 57.7 при t=6.97, p<0,001). Глубина аутистических проявлений стала менее выраженной (в среднем с 16,5 до 22,7 при t=4.57, p<0,001) (см. рис.2). Это свидетельствует о положительной терапевтической динамике когнитивных функций и аутистических проявлений
Рисунок 2. Изменение когнитивных функций и патологических сенсорных знаков в ходе терапии по результатам Психологообразовательного теста у больных ДП.
На гистограмме представлено изменение средних баллов, выраженных в процентах от возможного максимума, по 12 субшкалам PEP: 7 «когнитивных сфер» (подражание, восприятие, тонкая моторика, крупная моторика, зрительно-двигательная координация, когнитивные представления, вербальная зона) и 5 «аутистических сфер» (аффект, взаимоотношения, использование материала, сенсорные модели, речь).
в группе ДП.
В группе АДП после проведенной терапии в состоянии когнитивных функций не отмечалось статистически достоверных изменений по субшкалам РЕР. Исключение составляет увеличение показателей по субшкале «когнитивные представления» (Z=3.626, p=0.004). Выявлена разная динамика когнитивных функций и аутистических проявлений после терапии. У больных АДП наблюдается незначительное увеличение суммарного балла по когнитивным показателям (в среднем с 19.1 до 24.9 при Z=3.37, p=0,006),
420
одновременно суммарный балл по аутистическим проявлениям остается неизменным (в среднем с 8.5 до 9.1 при Z=0.63, p=0,545) (см. рис.3). Можно указать лишь на отдельные элементы улучшения познавательной активности в форме когнитивных представлений; тогда как речь у большинства больных не развивалась, и сохранялись патологические сенсорные знаки. Такая характеристика динамики когнитивной сферы является отчетливым показателем устойчивости когнитивных нарушений у данной группы пациентов. Таким образом, отставание в развитии когнитивных функций (олигофреноподобный дефект) у больных АДП не преодолевалось в ходе терапии.
Рисунок 3. Изменение когнитивных функций и патологических сенсорных знаков в ходе терапии по результатам PEP у больных АДП
На гистограмме представлено изменение средних баллов, выраженных в процентах от возможного максимума, по 12 субшкалам Психологообразовательного теста.
Уровень когнитивного развития у больных детским психозом до терапии является умеренно сниженным по отношению к норме (от 40% до 75% по 7 когнитивным сферам, 15%-60% по 5 аутистическим сферам). После проведенной терапии уровень когнитивного развития больных ДП (по РЕР) приближается к норме, за исключением сферы «мелкая моторика» и «зрительно-двигательная координация», что, по-видимому, связано с моторными нарушениями вследствие кататонии (в форме гипердинамического синдрома) [3, 5], или общими проявлениями недоразвития этой сферы у пациентов с эндогенными расстройствами. При АДП уровень когнитивного развития до терапии является низким не только по отношению к норме, но и к больным ДП (от 2% до 44% по 7 когнитивным сферам, 6%-38% по 5 аутистическим сферам). Несмотря на проведенную терапию, показатели когнитивных и сфер РЕР не превысили 55%, а по аутистическим - 37%. Полученные результаты указывают на выраженные когнитивные нарушения в группе АДП. Степень выраженности аутизма по PEP согласуется с данными, полученными по шкале CARS.
Динамика когнитивного функционирования отражает как преходящие (при детском психозе), так и стабильные когнитивные нарушения (при АДП или ранней детской злокачественной шизофрении [2, 3, 5, 6]). Когнитивные нарушения при АДП определяются и в острой фазе заболевания, и в состоянии ремиссии в отличие от ДП.
Материалы исследования показывают сходство в оценках аутистических проявлений по PEP и CARS. Дальнейшие исследования должны быть сфокусированы на методологии оценки динамики когнитивных функций c привлечением помимо PEP других методов количественной оценки состояния когнитивной сферы, а также методов патопсихологической качественной диагностики [2, 3]. Опыт применения методик РЕР и CARS в отделе по изучению проблем детской психиатрии с группой исследования детского аутизма Научного Центра психического здоровья РАМН показал их широкие диагностические, исследовательские и коррекционные перспективы.
Выводы. При психотических формах аутистических расстройств у детей, протекающих с кататоническими проявлениями, когнитивные нарушения имеют разную степень выраженности: когнитивный дизонтогенез при ДП (детском аутизме, как отдельной нозологии), и выраженный когнитивный дефицит при эндогенном АДП (злокачественной шизофрении).
Используемые методики РЕР и CARS дают возможность увидеть, количественно оценить и качественно проанализировать общие и различные черты в структуре нарушений психической деятельности по различным сферам ПФ у больных с ДП и АДП.
Аутистические и когнитивные нарушения не одинаково подвержены влиянию комбинированной терапии нейротрофическими, нейропротективными средствами, на фоне базисной терапии нейролептиками: в группе ДП достоверно улучшаются показатели психических функций в процессе терапии, почти приближаясь к норме; в группе больных с АДП терапия незначительно влияет на состояние психических функций.
ЛИТЕРАТУРА 1.
Башина В.М. Аутизм в детстве. // М., Медицина, 1999 2.
Коваль-Зайцев А.А., Зверева Н.В., Симашкова Н.В. Применение психолого-образовательного теста (РЕР) для психологической квалификации тяжести состояния при рано начавшейся детской шизофрении // Вопросы психического здоровья детей и подростков 2007 № 1 стр. 82-90. 3.
Коваль-Зайцев А. А., Симашкова Н.В. Коррекция когнитивных нарушений у детей с аутистическими расстройствами процессуального генеза // Материалы III съезда психиатров и наркологов республики Беларусь «Психиатрия и современное общество», г.Минск, 3-4 декабря 2009 г.,
стр.286-288. 1.
Красноперова М.Г. Клиника и психопатология процессуального детского аутизма, протекающего с манифестными психозами и задержкой психического развития//Автореф. дисс.канд.мед.наук. - М., 2003 2.
Симашкова Н.В. Атипичный аутизм в детском возрасте // Дисс...докт. мед.
н. - М., 2006. 1.
Симашкова Н.В. Современные подходы к проблеме аутистических расстройств в детстве (клинические, коррекционные и профилактические аспекты) - Сборник материалов научно-практической конференции «Современные технологии здравоохранения в охране нервно-психического здоровья детей», Тула, 2009 г., с.77-78. 2.
Shopler E., Reichler R.: Psychoeducation Profile. Baltimor, University Park Press
8. Schopler E., Reichler R., Renner B. The Children Autism Rating Scale (CARS). Los Angeles, CA: Western Psychological Services. - 1988 - 1-6.
<< | >>
Источник: МАТЕРИАЛЫ XI международной научно-практической конференции. ПСИХОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА: ПУТИ ПОИСКА ОПТИМАЛЬНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. 2011

Еще по теме К ОСОБЕННОСТЯМ ДИНАМИКИ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА НА ФОНЕ АБИЛИТАЦИИ:

  1. ДИНАМИКА АФФЕКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА, ШИЗОФРЕНИЕЙ И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ХОДЕ ПСИХОТЕРАПИИ
  2. Мальцева Н. А. ВОСПРИЯТИЕ ВРЕМЕНИ И ПРОСТРАНСТВА ПРИ РАССТРОЙСТВАХ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА
  3. Козорез Анастасия Ивановна ПОНИМАНИЕ МЕНТАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ ДРУГИХ ЛЮДЕЙ ДЕТЬМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА.
  4. СУБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  5. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ КАК ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ В ОЦЕНКЕ БОЛЬНЫХ С ПОГРАНИЧНЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  6. РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ РАБОТА КАК ФАКТОР ИЗМЕНЕНИЯ САМООЩУЩЕНИЯ И САМОСОЗНАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ: ОПЫТ ИССЛЕДОВАНИЯ
  7. ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С СОМАТОФОРМНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  8. ПСИХИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
  9. Ягафарова Д.М. ОСОБЕННОСТИ КОНСТРУИРОВАНИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНОМ ЧЕЛОВЕКЕ
  10. И.В. Борисова ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ РОДСТВЕННИКОВ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ
  11. ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕССА ЗРИТЕЛЬНОГО ВОСПРИЯТИЯ СЮЖЕТНЫХ СЦЕН У ПСИХИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
  12. НАРУШЕНИЕ АКТИВНОГО ВНИМАНИЯ У БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ