ПСИХОЛОГ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ИСТОРИЯ И ПРОБЛЕМЫ ВОПРОСА



Ярославский государственный университет имени П.Г.Демидова Пережигина Н.В.
Работа психологов в системе здравоохранения связана с целым рядом проблем организационного, методического и информационно-этического плана, которые упорно не желают решаться многие лета с тех пор как они были поставлены памятной партийной критикой 1936 года.
Анализ проблем, связанных с психологом в системе здравоохранения позволяет сформировать их определённую структуру и позволяет выделить функционально-системные детерминанты, сохраняющие её временную устойчивость.
1. Бросается в глаза очевидный комплекс организационных проблем, состоящих в отсутствии определённости статуса и круга компетенций психолога, определённости обозначения должности и самого понятия - в приказах и распоряжениях МЗ РФ психолог обозначен как «клинический», а в штате лечебных учреждениях -«медицинский», нет разумных нормативных актов регламентирующих форму деятельности, ведения документации, меру открытости психологической информации, норму занятости, норму и источники оплаты труда, положение психолога в медучреждении приравнивается к положению среднего медицинского персонала, лаборантов, функциональных диагностов. Комплекс вышеприведенных проблем имеет место на фоне реальной востребованности психологической помощи населением всех возрастов и достаточно эффективной нормативной и экономической базы организации в здравоохранении работы. например, логопедов и дефектологов. Можно добавить и уже очевидный факт большей эффективности нейропсихологической реабилитационной речевой работы в клинике афазий, нежели логопедической, что доказывается опытом организации реабилитационной работы в клинике Шкловского, и необходимостью специальных знаний по нейропсихологии для работы с афазиями. Однако, обученный нейропсихологии логопед, и даже необученный, может найти место в сосудистой клинике и получает вполне достойную оплату, а носитель базового, профессионального уровня нейропсихологического знания специалист-психолог с университетским образованием может получить нейропсихологическую работу в том же отделении для больных «с острым нарушением мозгового кровообращения» только после переподготовки, качество и содержание которой не имеет значения, важно чтобы «корочки» были «медицинского профиля». Этот комплекс имеет все признаки длительно и вялотекущего хронического заболевания, с 1984 года, от момента, который мы можем исследовать по личному участию, он изменяется только в рамках мягких местных адаптивных реакций, детерминированных либо уровнем личной психологической грамотности руководства департаментов здравоохранения, либо родственными, дружественными, зависимыми отношениями.
2. Очевидным для всех участников процесса комплексом, является растущая грамотность и компетентность психологической службы, выражающаяся в расширении спектра и возможностей оказания населению помощи, что свидетельсвует об активности, заинтересованности и мотивированности к работе в здравоохранении самих психологов, растет количество работающих за низкую зарплату психологов в госслужбе, количество частных психологических центров, количество психологов, работающих в частных медицинских центрах и компаниях.
3. Продолжается дифференциация психологической работы в здравоохранении. Для В.М.Бехтерева и ученых его времени, в публикациях 1906-1921 гг., имело место выделение прикладного психологического направления для клиники, которое называлось не «клинической психологией», а «патологической психологией», рядоположно и связанно с которой выделялось направление «невропсихология» образуемое от понятия «неврон» (neuron), т.е. направление изучения связей психических оправлений человека с деятельностью мозга. Патологическая психология распространяла своё применение не только в области изучения отклоняющегося человеческого поведения в психиатрической, нервной, эпилептической, нейрохирургической клиниках, но в «ненормальное» детство самого широкого спектра, например, отставание в школьном обучении из-за частых ринитов, нарушения осанки и двигательного недоразвития, семейного алкоголизма, равно в случае недоразвития умственной деятельности или «общей отсталости». Сегодня психология, как бы наверстывает возникшую задержку своего развития, вызванную политической депривацией с 1936 года. Развивается психосоматика, геронтопсихология и неонатологическая психология, психология родительства, консультационная психология, всевозможные коррекционные и терапевтические направления. Каждое направление имеет два соотносящихся уровня - накопление знаний о норме и прикладной вариант - патологическое. Часто это деление не проявляется в названии дисциплины или ему не придают значения, хотя в дореволюционной практике четко разделяли. Формируются направления на стыке патологической и педагогической, возрастной, юридической или судебной. Внутри самих направлений происходит дифференциация по возрастному принципу и нозологическим формам. Иначе говоря, психологи, работающие в психосоматическом стационаре в отделениях гастроэнтерологии или пульмонологии - это разные психологи по методу, методикам и предмету своей деятельности, будут они различаться и по направленности работы к разному возрасту клиента.
4. Имеет место непринятие функционально-нозологической дифференциации складывающейся по факту психологической работы главными специалистами-психологами, очевидно выявляемое в особенностях организации и проведения аттестаций на категорию психологов здравоохранения, отсутствия объединений и обществ клинических психологов, отсутствия финансовой поддержки психологов в получении дополнительного образования или специализации.
5. Очевидны трудности подготовки психологов для работы в клинике, а) из-за отсутствия клинических часов и клинической базы у факультетов психологии университетов; б)из-за отсутствия в штате преподавателей большинства факультетов психологии собственно психологов-практиков клиницистов. Этот факт обусловлен распадом структуры университетсткого образования, когда медицинские факультеты выделились из единой структуры университета, вместе с ними ушли и клиники при факультетах и лаборатории экспериментальной психологии при клиниках, как лаборатория С.С.Корсакова - А.А.Токарского в МГУ. В современных условиях при непонимании администрацией системы образования принципиальности различий академического преподавания и клинической работы, необходимости общей клинической, руководимой преподавателем, практики для подготовки психолога вообще и клинического психолога в частности, приводит, с одной стороны, к быстрому физическому и психическому выгоранию тех редких преподавателей, которые мотивированы и стремятся передать свои клинические навыки студентам, с другой стороны, к вымыванию клиницистов-совместителей из-за отсутствия приемлемой оплаты их труда и из-за административных требований, направленных к сокращению совместительства. Отсутствие среди университетских преподавателей практикующих клиницистов не позволяет сформироваться у студентов навыков активного владения медицинской терминологией и навыков ведения клиникоориентированной докуметанции.
Таким образом, выше перечисленное свидетельствует: 1)об отсутствии объективного содержательного движения в законодательстве со стороны системы здравоохранения, направленного на вращивание психологической службы в свои структуры; 2)о наличии саморазвития клинического психологического знания и возможности оказания психологической помощи, осуществляемое внутренними закономерностями развития науки; 3)об отсутствии понимания административными структурами здравоохранения и образования структуры, особенностей и значения клинико-психологической работы для подготовки психологов вообще и клинических психологов в частности.
6. Поэтому, подготовка студента к работе в клинике всегда была и остаётся делом самого студента и его уровня мотивации, что, с одной стороны, приводит к отбору наиболее мотивированных и гуманистически настроенных; с другой стороны, ставит их в жесткие условия несовместимых с нормальной жизнью требований. Современное состояние в этом вопросе таково же как было 30 лет тому назад и становится хуже, по причине прихода в систему образования университетов «детей перестройки» 1988-1990 лет рождения, с наличием в анамнезе голода, эмоциональных травм, двигательной депривации, нарушений интеллектуального развития из-за нарушений образовательного процесса и смены программ, с бурным ростом откровенных диагнозов ЗМР, ЗРР, ЗПР, ОНР, СДВГ, ростом астенизации, невротизации, детской депрессивности и тревожных расстройств. Современные студенты, принятые в университет по результатам ЕГЭ с великим трудом сидят на месте в течение лекции или семинара, испытывают трудности запоминания материала и его понимания. Мало кто дополнительно читает и занимается дома, для выполнения задания любой сложности им требуется внешний развернутый алгоритм, чего не было необходимости делать 8-10 лет тому назад.
Иначе говоря, современные студенты сами должны быть предметом клинического разбора и психолого-медицинской помощи, в целом предметом особой долговой заботы государства, поскольку, на фоне социальнообусловленных проблем раннего онтогенеза и в связи с особенностями студенческой жизни, имеет место накопление среди студенчества психопатологических феноменов и заострение психического неблагополучия. Последний момент затрудняет понимание студентами большинства клинико-психологических положений и материалов в силу а)наличия некоторых из феноменов либо у самих студентов, либо в ближайшем их окружении, что привычно рассматривается как норма жизни; б)наличия понижения критичности к психопатологии, особенно эмоциональной сферы, идущей от психиатрии и общества в целом. Мы имеем в виду следующий момент изменения в критериях оценки симптомов: нарушения нравственного поведения, сексуальную распущенность Э.Крепелин, В.М.Бехтерев, И.Г.Россолимо, С.С.Корсаков в своих лекциях по психиатрии, равно и их коллеги, рассматривали как прогностически однозначно и крайне неблагоприятный признак в течение болезни; современная психиатрия делит эмоциональные нарушения преимущественно по знаку, нравственность в критерии не входит. Система оценки эмоций-чувств в психиатрии В.М.Бехтерева (1907) соотносилась с психологической программой изследования личности А.Ф.Лазурского (1911) и включала следующие пункты: «...ГХ.Настроения и аффекты (собственно то, что оценивается сегодня): преобладающее настроение, постоянство или изменчивость, способность испытывать радость или горе, наклонность к гневу, испугу, страху, или их отсутствие (различные виды страха) Х. Чувства, зависящие от контраста -удивление и новизны, познания. Х1. Чувства, относящиеся к собственной личности (система потребностей). ХГГ. Чувства по отношению к другим людям. ХГГГ. Высшие идейные чувствования». Примеры понижения уровня системного оценивания есть из разных процессов и разделов психопатологии.
На основании этого организационно-исторического узла проблемы следует сделать выводы: 1)об оскудении слоя молодого поколения (надеемся временно) способного проявить должный уровень мотивации для овладения клинико-психологическим знанием, преодолевая как собственные проблемы физического и психического нездоровья, так и отсутствия административной и программно-педагогической поддержки в организации подготовки; 2)о наличии тренда в структуре психопатологических симптомов в сторону смягчения критериев их оценки, упрощения принципа формирования критерия, понижения уровня системной сложности допустимой нормы.
7. Следует внести историко-методологическое уточнение: в современном отношении распределения обязанностей между науками медицинского круга трудно понять, где и как формируются критерии «нормы-патологии». Сегодня в поликлиниках вместо невропатологов приём ведут неврологи, хотя в дореволюционной практике это переименование было бы немыслимым, так как дело диагностики больных с проявлениями страдания нервной системы относился к ведению практики клинициста - специалиста по патологии и соответственно - невроПАТОлога. Неврология была дисциплиной о НОРМЕ отправления нервной деятельности человека.
Равно деление знаний о норме душевной жизни и её патологии разводилось между психологией и психоПАТОлогией, крайней формой проявления психической патологии занималась психиатрия, а заболевания, которые требовали преимущественно «призрения душевно больных» и ради чего строились государством «доллгаузы» или «богадельни» при монастырях, считались психиатрическими. Последние конференции, сохранявшие этот вариант терминологического деления состоялись в 1926 и 1927гг. Конференция 1926 года так и обозначается в сборнике тезисов «Неврология-невропатология, психология-психиатрия», она посвящена И.Г.Россолимо и участвовали в ней в равной мере специалисты во всех перечисленных науках. Иначе говоря, перечисленные факты определённо свидетельствуют: 1) о включении психологии до 1927г., без всякой добавки «клинический» или «патологический», в единое поле науки соотносимо с медициной; 2) об утрате медициной, в связи с выделением психологии из этого целостного поля после 1936г., критериев нормы здоровой человеческой жизни на уровне души (психики) и на уровне нервной деятельности, вплоть до утраты терминологической определённости.
8. Утрата четкости критериев дифференциации «нормы-ненормы» психических проявлений со стороны медицины приводит к тяжелым процессам в обществе, так как вторично понижаются нравственные и правовые нормы оценки поведения членов общества, а единственным критерием для применения мер (изоляции или лечения) к человеку с уже сформированными крайними формами нарушенного (до психиатрических форм) поведения является нанесение им увечий другому человеку или иное противоправное действие, т.е., критерии относятся только к юридическим, правовым или криминалистическим. Мы имеем чудовищный регресс в этой сфере, поскольку уже к 1555 году (Стоглавому собору) в обществе были жесткие критерии нормы психической жизни на уровне «житейской» психологии, существовали способы оценки и отбора молодых людей для государевой или военной службы по признакам душевного здоровья, изоляции и призрения душевнобольных и физически немощных, чем обязаны были заниматься священники-духовники, можно было получить защиту от «ненормального» поведения родственника или соседа (Н.Н.Баженов, 1909). Этот период до 1811 года считается периодом «монастырской психиатрии», но психология в этот период была уже представлена многочисленными трактатами о норме и формах душевной жизни, человеческого общежития, начиная с «Поучения Владимира Мономаха» (1053-1125). Научный период отсчитывают с З.И.Кибальчича 1811г. первого доктора медицины и руководителя Преображенского доллгауза, каждый врач, занимавшийся душевными болезнями был практиком-прикладником или клиницистом (психоПАТОлогом) и одновременно обобщителем и гигиенистом, формировавшим и описывавшим должную психическую норму, т.е. психологом. Такими учеными были: Мержеевский, Балинский, Сикорский, Корсаков, Бехтерев, список огромен, поскольку психологическое знание было не просто распространённым, но базовым для человековедения. С 1800 года до революции психология преподавалась повсеместно как самостоятельным курсом, так и в курсе философии, была необходимой частью гимназического и семинарского образования, читалась в университетах и духовных академиях, издавалось множество журналов и книг популярного свойства для читателей самого разного уровня образования. При этом, учебники строились с соблюдением правил: ядром изложения психологии была норма психической жизни, в современном понимании «когнитивные процессы и личность», но всегда присутствовал раздел о проявлении патологии, например, у П.С.Авсенева (1811-1852) «Из записок по психологии», изданных по его лекциям в Киевской духовной академии в период с 1833 по 1852гг. содержится изложение психопатологических состояний (сумасшествия) «меланхолии, дурачества, исступления и безумия», равно и иных отклоняющихся от нормы состояний естественного и патологического свойства. Эта традиция сохраняется до 1936года.
Таким образом, 1. психология изначально в структуре своего знания содержала дифференцировочную составляющую в виде психопатологических феноменов с их интерпретацией, равно психиатрия (психопатология) опиралась на психологию нормы здорового человека (личности) и активно её дополняла. 2. Знание нормы и не-нормы психической жизни, выраженное в различных нозологических или возрастных формах, является целостным знанием. Искусственное выдирание психологии, как исторически сформированной области знания о норме здоровой душевной жизни приводит к глубоко патологичным последствиям для общества и перекашивает само медицинское знание в виде размывания критериев оценки своей деятельности.
9. Ещё одним критичным моментом отсутствия контакта между медициной и психологией, который пытаются преодолеть введением в Медакадемиях факультетов клинической психологии или курсов переподготовки психологов в «клинических» является методологическое расхождение в объекте-предмете наук. Для медицины, включая неврологию -психиатрию, и психологии, объектом деятельности является человек, но предмет у них различен: для медицины, включая неврологию и психиатрию, предметом является тело в различных его аспектах рассмотрения, а для психологии - душа в различных её отношениях с телом. Современная психиатрия направлена на тело, так как на него воздействует фармакологически и ждёт изменений в поведении, восстановления нормы психической жизни, даже психотерапия (исходно по мнению Балинского, Сикорского - терапия беседой, т.е. психологическое лечение) сегодня начинается с воздействия фармпрепаратами, антидепрессанты супершироко применяются, даже амитриптиллин считается безобидным и легким препаратом. Человек рассматривается медициной сугубо со стороны материального тела. Для психологии - человек - духовное существо, и первичны его духовные проявления, при неполадках в этой структуре «состава человеческого» наступают неполадки со стороны тела, а не наоборот. Можно ли при подобных разночтениях совместить две науки под одной крышей? Современный вариант решения проблемы - обучать психологов в медакадемиях по медицинским канонам, делая их «клиническими психологами». В дореволюционной практике тоже было решение этого вопроса в виде «Института психологии и неврологии» - «психоневрологического института». «ПНИ» открыт В.М.Бехтеревым в 1907 году по высочайшему позволению «для ученых и учебных занятий по ПСИХОЛОГИИ и сопредельных ей наукам. Задачи института формулировались в его справочной книжке и уставе следующим образом: «Психо-неврологический институт есть ученое и высшее учебное заведение, имеющее целью разработку и распространение знаний в области психологии и неврологии, а также сопредельных с ними наук, которые имеют важное научно-практическое значение, как-то: педагогической психологии, криминальной антропологии и наук о нервных и душевных болезнях, и соответственно которым Институт разделяется на факультеты: педагогический (с естественно-историческим и словесно-историческим отделениями), юридический и медицинский. Распределению студентов по факультетам предшествует прохождение ими двухгодичного общеобразовательного курса. . институт готовит педагогов-преподавателей для средней школы и юристов-криминологов, а также специализация врачей в области невропатологии и психиатрии.»
Следует обратить внимание на два значимых момента: в основание построения подготовки и программ института укладывается норма -психология и неврология, а выпускаются специалисты со знанием дифференцировок - норма-не-норма. Сочетание - педагогика, криминология, невро- и психопатология, указывает на выделение сфер проявления патологии, дифференцировка и выявление не-нормы в которых важна для самосохранения общества - обучение, общественная жизнь и жизнь индивидуальная в форме душевных проявлений и нервной деятельности, как обеспечивающей материальное носительство души. При этом изучение патологических форм препровождалось двумя годами изучения высших форм творчества человеческого духа, читались курсы: I. Исторический: содержавший историю философии, психологии, культуры, искусств. II. Философский: с логикой, гносеологией, этикой, эстетикой, основами сравнительного языковедения, богословием, социологией. III. Психологический: с общей психологией, экспериментальной, индивидуальной и общественной психологией. IV. Общее введение в курсы: анатомии и гистология нервной системы, физиологии и психофизиологии органов чувств с основами невро(нейро)психологии, физики, химии: неорганической и органической, общей биологии, землеведения, политэкономии, высшей математики. С третьего года обучения начиналась углублённая специализация и деление студентов на три потока, но базовое образование и представление о норме они уже имели общее, что формировало у них единство мысли и чувства, общий язык взаимодействия на почве целостного представления и уважения к объекту своей деятельности -человеку, самой важной составляющей которого является его душа, которая трансцендентна, согласно философской концепции того времени (Бердяев).
Иначе говоря, структура научного знания до революции строилась нормативно: от высшего положения мировоззренчески-духовных к базовому положению, обеспечивающих телесное существование человека на земле. Медицинское знание занимало базовое положение, но само было структурировано вертикально, и неврология обеспечивала изучение нормы психической жизни с точки зрения её нервного обеспечения. Выделяли и особые формы психической жизни, которые были как-бы независимы от нервной деятельности и проявлялись в формах здоровой и творческой личной духовной жизни или в виде особых «продуктивных» феноменов, которые не объясняются простыми нервными нарушениями - это области психологии личности (индивидуальной и общественной) и психиатрии (и криминальной антропологии). Медицинское знание о теле - хирургия, стоматология, отоларингология, терапия, в круг обучения в ПНИ не входили, так как далеко (опосредованно) телесно отстояли от душевных проявлений. И это подчеркивает факт, что первоочередной и наиважнейшей частью в структуре и составе человека выделяли дух-душу и человеческое познание строилось исходя из этой детерминанты - оживляющей роли души. Каждая наука знала и разрабатывала свой участок знания о целом, имея это целое в качестве цели своего движения, поэтому Пирогов к концу жизни стал педагогом и психологом и это было естественно. Каждая наука обогащала целостное знание и формировала философскую идею о человеке, его задачах, личности и т. д. Поэтому перед революцией русская наука (философия и др.) и литература переживали свой золотой и серебрянный века.
Сегодня мы обязаны с терминах советской концепции деятельности А. Н. Леонтьева, применяя её к современному состоянию становления «клинической психологии» и отношений психологии и медицины, констатировать: Психология как наука о душе, проявляющей себя в материальном-теле, и наука медицина как искусство (т.е. практика) врачевания тела, основной целью оного искусства является облегчение душе через помощь телу решения задач перед ней стоящих, а)утратили представление о норме своего положения в системе научного знания о человеке; б)сместили мотивы своей научной деятельности на цель. В аспектах общей для психологии и психиатрии дисциплины психопатологии-патопсихологии - имеют нарушенную самооценку, обусловленную обширной амнезией своего прошлого.
Обе науки нуждаются в скорейшем лечении по плану реализованному В.М.Бехтеревым, составленному в 1904 году Международной ассоциацией Академий, в центральную комиссию которой входили такие всемирно известные ученые, не прислушаться к мнению которых нельзя, ибо их мнение реализовано во всём мире и дало великолепные плоды: Moll, Manouvrier, Edinger, Golgi, Ramon y Cahal, His, Sherrigton, Flechsing, Monakov, Munk, Minot, Бехтерев, Догель и много других. 1.Необходимо вернуться в историческое прошлое наук для восстановления своей целостности и преемственности знания. 2.Восстановить главенство философской концепции человека и понимания «состава человеческого». З.На основании единой концепции определить место наук в целостной системе человековедения.
<< | >>
Источник: МАТЕРИАЛЫ XI международной научно-практической конференции. ПСИХОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА: ПУТИ ПОИСКА ОПТИМАЛЬНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. 2011

Еще по теме ПСИХОЛОГ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ИСТОРИЯ И ПРОБЛЕМЫ ВОПРОСА:

  1. Часть вторая ВОПРОСЫ ИСТОРИИ ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ
  2. СЛУЖБЫ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (HEALTH CARE SERVICES)
  3. Психология в здравоохранении
  4. ИСТОРИЯ ВОПРОСА
  5. ИСТОРИЯ ВОПРОСА
  6. ИСТОРИЯ ВОПРОСА
  7. История развития десятичной системы счисления
  8. Лызлов А. В. Об актуальности обращения к истории психологии для разра-ботки ГУМАНИТАРНОГО НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХОЛОГИИ
  9. ПРОИСХОЖДЕНИЕ И ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СИСТЕМ СЧИСЛЕНИЯ
  10. ОРГАНИЗАЦИЯ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГОУ ВПО «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ С УЧРЕЖДЕНИЯМИ ОБРАЗОВАНИЯ, СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С ЦЕЛЬЮ ПОДГОТОВКИ МЕДИЦИНСКИХ ПСИХОЛОГОВ В КОНТЕКСТЕ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
  11. 1. Краткая история вопроса. Опыты Г. Мюнстерберга
  12. ИСТОРИЯ ПРОБЛЕМЫ И СМЕЖНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  13. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ТЕОРИИ И ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ПРАКТИКИ: ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ
  14. Проблема субъекта в теории и истории психологической науки
  15. 1. ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ. ИСТОРИЯ ПСИХОЛОГИИ
  16. СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ: ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОСТЬ (Симпозиум, посвященный 90-летию со дня рождения Е.С. Кузьмина, основоположника Санкт-Петербургской школы социальной психологии)
  17. ИЗ ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПСИХОЛОГИИ