ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ПОДДЕРЖКА РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ЗРЕНИЯ В МЛАДЕНЧЕСКОМ И РАННЕМ ВОЗРАСТЕ


Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова Блинникова И.В.
Одна из наиболее важных и актуальных задач, которую можно решить совместными усилиями медицины и психологии, - диагностика психического развития детей младенческого и раннего возраста и организация центров комплексной поддержки этого развития.
Последние несколько десятилетий ознаменовались для психологической науки прорывом в понимании процессов, происходящих в раннем онтогенезе (Блинникова, 2000; Сергиенко, 2006). Однако накопленные знания еще не стали достоянием смежных наук, и, в частности, остаются по большей части неизвестными врачам педиатрам, которые обязательно осматривают и патронируют новорожденных, младенцев и детей раннего возраста и могли бы проводить первичную диагностику отклонений в их психическом развитии и направлять для уточняющих оценок к специалистам психологам. Медицинские учреждения должны стать основой для создания центров помощи родителям и маленьким детям. В связи с этим необходимо внести дополнения в профессиональные образовательные программы врачей педиатров и начать подготовку психологов, специализирующихся на раннем детском развитии.
Конечно, такая диагностика и поддержка имеют особое значение для детей с проблемами (Григорьева, 2002). Одной из таких проблем, часто являющейся шоком для родителей, является тяжелое поражение зрительной сенсорной системы, имеющее врожденный или рано приобретенный характер. К тяжелым поражениям, приводящим к инвалидности, относят слепоту и глубокое слабовидение. При абсолютной остроте зрения лучшего из глаз равной или меньшей 0,03% пациентов относят к категории слепых, а при остроте равной или меньшей 0,2 - к категории слабовидящих. Уровень детской инвалидности по зрению составляет 5,2. человека на 10000 населения соответствующего возраста (Либман, 2004).
Причины поражения зрительной системы могут быть различны. По данным, приведенным в работе Л.И.Фильчиковой и ее коллег (Фильчикова и др., 2004) причинами слепоты являются в 76,1% случаев является патологии сетчатки, атрофия зрительного нерва и особые врожденные аномалии развития глаз, в 23,9% случаев зрение было утрачено вследствие патологии хрусталика, аномалий рефракции и врожденной глаукомы. Патология сетчатки в 26,8% оказывается следствием преждевременного рождения детей (так называемая ретинопатия недоношенных). Патология зрительного нерва развивается по причине патологических процессов в центральной нервной системе, возникающих в перинатальном периоде. Наиболее распространенными причинами глубокого слабовидения является патология зрительного нерва (34,8%), патология сетчатки (15,6%), патология хрусталика (12,1%).
Родители, узнав о катастрофическом диагнозе, часто предпринимают сверхусилия, для того, чтобы вернуть ребенку зрение. Однако это не всегда возможно, и сложные многочасовые операции не приносят желаемого. Опыт специалистов медиков и психологов, показывает, что чем быстрее люди, окружающие ребенка с глубокими нарушениями зрения, осознают, что для него не все потеряно, чем раньше они начнут активно заниматься его развитием, тем более благоприятным будет прогноз, тем с большей вероятностью маленький человек начнет жить нормальной жизнью, осваивать мир, общаться с людьми, познавать себя и других (Хювяринен, 1996; Блинникова, 2003; Фильчикова и др., 2004). Поэтому первое, что необходимо сделать, - это помочь родителям пережить свалившееся на них горе и найти новый взгляд на сложившуюся жизненную ситуацию. Основой такой помощи могут послужить знания о психическом развитии детей с нарушениями зрения и о благоприятных эффектах ранней поддержки этого развития.
Нами была предпринята попытка комплексного исследования динамики показателей когнитивного, моторного, поведенческого развития на самых ранних этапах онтогенеза ребенка с серьезными нарушениями зрительной системы с учетом биологических и социальных факторов.
В исследовании принимали участие 27 детей от 4 до 36 месяцев с врожденным или ранним поражением зрительной системы. Острота зрения варьировалась от светоощущения до 0,2. Причинами нарушения зрения были: ретинопатия недоношенных, атрофия зрительного нерва врожденная патология сетчатки, инфекционное поражение периферии зрительного анализатора. Для сравнения использовались результаты двух групп нормально видящих детей, родившихся в срок и недоношенных, которые составлялись методом попарного подбора и соответствовали группе детей с нарушениями по количеству, возрасту, полу и ряду других характеристик. Недоношенные дети тестировались с учетом поправки на недоношенность. Также в исследовании принимали участие родителей детей (в большинстве случаев матери), которые присутствовали при тестировании своих детей и отвечали на вопросы анкет.
Показатели когнитивного и моторного развития определяли по специально разработанной диагностической шкале, в основу которой положены Шкалы Нэнси Бейли и Белефельдский тест или шкала Михаэля Брамбринга для слепых детей (Brambring, 1989). Этот диагностический интсрумент использовался в ряде исследований, хотя и не являлся окончательно
апробированным . Мы взяли за основу Шкалу Брамбринга и расширили ее, уделив особое внимание сенсомоторной интеграции, развитию концепции объекта и пространства, а также формированию понятийной системы. С такими же дополнениями использовалась и шкала наблюдений. Особенности регуляции поведения и взаимодействия с окружающими у детей определяли по опроснику для родителей, направленному на оценку стереотипий в поведении ребенка (Сергиенко, Строгонова, Ильякова, 1993), а также на основании поведенческой шкалы теста Бейли. Биологические и социальные факторы
27 Вопрос апробации тестов для детей с серьезными нарушениями оказывается всегда непростым. В первую очередь он наталкивается на невозможность подобрать однородную выборку достаточных размеров. Каждый случай патологии -уникален и отличается от других по значительному числу показателей.
оценивались с помощью двух анкет «Биологические факторы развития» и «Социальные факторы развития (шкала «НОМЕ»).
Исследование проводили либо в домашних условиях, либо в условиях стационара Института глазных болезней им. Гельмгольца. Анализ детского развития проводился по возрастным срезам: 4-5 мес, 7-9 мес, 17-19 мес, 22-24 мес, 35-37 мес. Вклад разных факторов оценивался с помощью дисперсионного и регрессионного анализа.
По результатам выполнения моторных проб был подсчитан общий индекс моторного развития. Во всех возрастах дети с грубыми поражениями зрительной системы значимо отличались от детей с нормальным зрением. Это в целом подтверждает результаты, полученные в других работах (Fraiberg, 1977; Brambring, 1992). В то же время во всех группах наблюдалось устойчивое развитие моторной сферы, и группа детей с серьезными нарушениями зрения не была исключением.
Более детальный анализ показателей общего моторного развития позволил выделить среди них три группы факторов. Первая касается удержания позы и баланса в тех пробах, которые не связаны с сенсомоторным интегрированием. Здесь наблюдалось лишь совсем легкое отставание детей с нарушениями зрения от нормы. Вторая группа включает пробы, связанные с сенсомоторной интеграцией. В пробах, где движение индуцируется звуковыми стимулами, у детей с нарушениями наблюдается значительное ухудшение качества двигательных актов. Третья группа включает пробы, связанные с самостоятельно активируемыми двигательными паттернами. В этой группе можно разделить пробы, в которых движение строится в пространстве собственного тела и во внешнем пространстве. В первом случае не наблюдается различий между детьми с нормальным и нарушенным зрением, во втором же было зарегистрировано существенное отставание детей с нарушениями зрения. В частности в возрасте 7-9 мес. только один ребенок с нарушениями зрения из четырех самостоятельно подтягивался в позицию стоя, в то время как в норме это делали все четыре ребенка. В возрасте 11-12 мес. никто из детей с нарушениями зрения не садился самостоятельно, а в норме это делали все дети. Приблизительно такая же картина наблюдалась и относительно самостоятельной ходьбы: при зрительной патологии ни один ребенок не выполнял эту пробу в 11-12 мес., а в норме 3 из 5 детей выполняли.
Надо отметить, однако, что к 18 месяцам все обследуемые дети с серьезными нарушениями зрения уверенно ходили, а к 24 месяцам могли самостоятельно залезть на диван, кресло, стул, прыгали на двух ногах, держась за опору. К трем годам дети они практически преодолевают все существующие отставания в моторной сфере от зрительной нормы.
В структуре когнитивного развития анализировались показатели, связанные с репрезентацией объекта (внимание к объекту, удерживание его в памяти, запоминание его местоположения, операции с ментальными репрезентациями), решением задач (предполагающих манипуляцию и установление элементарных закономерностей взаимодействия объектов), счетом (включающим понятие числа), пониманием речи и общей осведомленностью, речевой экспрессией и социальными навыками (в основе которых лежит понимание закономерностей социальных взаимодействий).
Результаты показали, что отсутствие зрительного опыта в целом замедляет когнитивное развитие детей. Было показано опосредующее значимое влияние таких факторов, как гестационный возраст ребенка и активность матери по отношению к ребенку. Индекс общего когнитивного развития у детей, страдающих от зрительной депривации, значимо меньше, чем в обеих группах нормально видящих детей во всех возрастных срезах. Отставание наблюдалось и по отдельным индексам. Характерно, что у детей с нормальной и пораженной зрительной системой отличается соотношение разных показателей когнитивного развития в каждой возрастной группе. Другими словами, можно говорить о разном структурном соотношении компонентов.
В тоже время можно утверждать, что у детей с нарушениями происходит поступательное развитие познавательной сферы и речи, формируется и используется концепция объекта и пространства, понятие числа.
Анализ данных, полученных при обработке поведенческой шкалы теста Бейли в нашем исследовании, показал, что у детей, подвергающихся ранней зрительной депривации, возникают серьезные проблемы в регуляции поведения. Они сопровождают их на всем пути раннего онтогенетического развития. Данные по самой маленькой группе испытуемых позволяют сделать вывод о том, что наибольшие трудности возникают с уровнем поддержания эраузала. Обычно дети с нарушениями зрения малоактивны. Их внимание трудно привлечь. Они не проявляют интереса к тестовому материалу и не исследуют окружение. В то же время при оценке качества моторного движения в этом возрасте они не отличаются от нормы.
В возрасте от 6 до 12 мес. у детей с нарушениями зрения больше других страдает фактор "Ориентация и вовлеченность", поскольку у них нет ни интереса к тестовому материалу, ни инициативы или энтузиазма по отношению к решению задач. Наблюдается ослабление социальной вовлеченности. Эти дети получают также низкие оценки по фактору "Регуляция и эмоциональное реагирование", поскольку не проявляют настойчивости в выполнении заданий и стремления к кооперации с взрослым. Однако качество моторного движения в этом возрасте практически не отличается от нормы.
В возрасте от 13 до 36 мес. ситуация меняется, негативно влияя на фактор "Качество моторного движения". Это происходит потому, что усложняются тестовые задания, требующие более тонких и сложных движений рук. Дети с нарушениями зрения начинают отставать по шкалам "Тонкие моторные движения, необходимые для выполнения заданий" и "Контроль за движениями рук". Наряду с этим общий уровнь по факторам "Ориентация и вовлеченность" и "Регуляция и эмоциональная реагирование" повышается и ситуация выравнивается. Объясняется это тем, что дети с нарушениями зрения от 1 года до 2 лет становятся более социально ориентированными и начинают проявлять больше интереса к выполнению заданий вместе с взрослыми.
В нескольких работах было показано, что у детей с нарушениями зрения устойчиво регистрируется феномен стереотипического поведения (речь идет о повторяющихся однообразных движениях: надавливание на глаза, раскачивание тела, головы, сосание пальцев, одежды, подергивание за волосы, похлопывающие или трущие движения руками и т.д.) (Хювяринен, 1996). По данным М.Брамбринга и Г.Тростера оно проявлялось у каждого ребенка обследованной ими выборки слепых детей и у половины обследованных им детей до двух лет стереотипическое поведение возникало каждый час. Кроме этого исследователи отметили, что дети с нарушениями зрения обладают наиболее широким набором стереотипических движений. При этом, чем хуже состояние зрительного анализатора, тем более выражены обычно стереотипии (Brambring, Troster, 1992). Наши данные подтвердили эти закономерности. При этом полученные результаты показали, что даже при самом благоприятном течении психического развития стереотипические движения сохраняются. Однако в этом случае они приобретают более продвинутый характер, преобразуясь, в основном, в стереотипические действия с предметами и игрушками, а также в однообразное воспроизведение достаточно сложных движений. При неблагоприятной ситуации развития стереотипические движения остаются примитивными и направлены на стимуляцию собственного тела.
Особенности социального взаимодействия детей и их родителей можно оценить по результатам шкалы НОМЕ. По некоторым субшкалам выборки детей с нормальным и нарушенным зрением значимо отличались друг от друга. Различия касались, прежде всего, таких факторов как эмоциональная, и вербальная реактивность матери, воздействия со стороны матери, набора игрушек и вариабельности среды. Матери детей с нарушением зрения мало взаимодействуют с ребенком, редко обращаются к нему, меньше его подбадривают как вербально, так и эмоционально. Что касается социоматериальной среды, то она оказывается у детей с нарушениями зрения менее вариативной. С такими детьми меньше ходят в гости, им мало читают, набор игрушек оказывается ограниченным.
Проведенное исследование позволило выявить наиболее проблемные области развития детей с нарушениями зрения и наметить необходимые пути коррекционной психологической работы. Родители, воспитатели, педиатры должны знать, что в случае, когда ребенок рождается слепым (или с очень грубыми поражениями зрительной сенсорной системы) или теряет зрение сразу после рождения, возникают довольно существенные нарушения детско-родительских отношений. Мать и ребенок меньше взаимодействуют друг с другом, их эмоциональные контакты более бедны. Такая ситуация очень негативна для развития ребенка и требует особой психологической и просветительской работы с родителями и воспитателями слепых детей.
Хотя матери должны проявлять максимум активности по отношению к ребенку, но они не должны подавлять активность ребенка. Надо заставлять его двигаться (переворачиваться, ползти, вставать, ходить и т.д.), стимулируя голосом, звуком любимых игрушек и т.д., постоянно развивать движения ребенка, заниматься с ним физическими упражнениями. Не следует потакать привязанности к одним и тем же игрушкам и занятиям, которая часто проявляется у детей с нарушениями зрения. Нужно демонстрировать новые игрушки, подкрепляя интерес ребенка собственным интересом к ним. После того, как ребенок начнет ходить необходимо давать ему поручения, которые заставят его передвигаться по квартире.
Также необходимо учитывать, что мир вокруг маленького человека с серьезными нарушениями зрения должен быть стабилен в пространстве, во времени и в семантическом контексте. Пространство и время должны нести неизменную семантическую нагрузку. Вещи нужно располагать всегда на одних и тех же местах. Одни и те же действия должны также иметь постоянную пространственную привязанность. Мама должна подходить к одной и той же стороне кроватки, и тогда ребенок ее будет ждать с этой стороны. Игрушки тоже должны располагаться в том месте, где их всегда можно найти. Кормить ребенка, слушать с ним радио, играть надо в одних и тех же определенных местах квартиры.
Данные проведенных нами исследований показывают, что для
формирования адекватной картины мира, для развития моторики, и даже для развития социальных взаимодействий и речевых коммуникаций, очень важны пространственные репрезентации. Именно они позволят компенсировать отсутствия зрительного опыта. Поэтому родители и позднее воспитатели должны использовать все средства для поддержки процесса формирования пространственных представлений об окружающем мире.
Многим кажется, что при серьезных поражениях зрения, автоматически начинают усиленно развиваться слуховой и тактильный анализаторы. Это далеко не так. Зрение, являясь ведущим анализатором, несет интегративную, организующую функцию для использования информации из других модальностей. У детей с нарушениями зрения на первых этапах возникают сложности с анализом звуковой и тактильной информации. Зрячие младенцы демонстрируют в темноте более точные тянущиеся движения к звучащей игрушке, чем слепые, зрячие дети быстрее научаются распознавать предметы на ощупь, чем слепые. Поэтому необходимо предпринимать планомерные действия по развитию тактильного и слухового восприятия у детей с глубокими повреждения зрительной системы.
Объекты окружающего мира для детей с грубыми нарушениями зрения часто представлены фрагментарно и это не позволяет сформировать у них полные и устойчивые ментальные представления об этих объектах. Помощь в этом процессе оказывает изучение объектов на моделях. Нужно подчеркнуть, что сначала необходимо убедиться в том, что ребенок понял идею модели как уменьшенной копии реально существующих предметов.
Многие родители, воспитатели, психологи интуитивно находят верные пути для поддержки ребенка с нарушением зрения, однако все-таки консультации со специалистами по детскому развитию необходимы. На сегодняшнем этапе необходимо прилагать особые усилия для создания центров ранней диагностики и коррекции детского развития, а также консультационной помощи их родителям.
ЛИТЕРАТУРА 577
1. Блинникова И.В. Роль зрительного опыта в психическом развитии младенцев от 0 до 2 лет. - Психологический журнал. - 2000. - Т.21. - №3. -
С.49-64.
Блинникова И.В. Роль зрительного опыта в развитии психических функций. М.: Изд-во ИП РАН, 2003.
Григорьева Л.П. (ред.) Дети с проблемами в развитии. М.: ИКЦ «Академкнига, 2002.
Либман Е.С. Современные позиции клинико-социальной офтальмологии // Вестник офтальмологии. - 2004. - N 1. - С.10-12
Сергиенко Е.А. Раннее когнитивное развитие: Новый взгляд. М.: Изд-во ИП
РАН, 2006.
Сергиенко Е.А., Строгонова Т.А., Ильякова Л.А. Ранняя зрительная депривация: нарушение зрительных функций или изменение психофизиологического развития?// Психологический журнал. - 1993. - T. 14. - N5. - C.48-66.
Фильчикова Л.И., Парамей О.В., Бернадская М.Э. Нарушения зрения у детей раннего возраста: Диагностика и коррекция. М.: Изд-во «Экзамен», 2004.
Хювяринен Л. Зрение у детей: Нормальное и с нарушениями. СПб: Изд-во Петербург-XXI век, 1996.
Brambring M. Methodological and conceptual issues in the construction of a developmental test for blind infants and preschoolers// Children at risk/ Eds. M.Brambring, F.Losel, H.Skowronek. Berlin, N.Y.: Gruyter, 1989. P.136-154.
10.Brambring M., Troster H. On the stability of stereotyped behaviors in blind infants
and prescholers//J. of Visual Impairment and Blindness. 1992. V. 86. P.105-110. 11.Fraiberg S. Insights from the blind. New York: Basic Books, Inc., Publishers,
1977.
<< | >>
Источник: МАТЕРИАЛЫ XI международной научно-практической конференции. ПСИХОЛОГИЯ И МЕДИЦИНА: ПУТИ ПОИСКА ОПТИМАЛЬНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ. 2011

Еще по теме ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ПОДДЕРЖКА РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ЗРЕНИЯ В МЛАДЕНЧЕСКОМ И РАННЕМ ВОЗРАСТЕ:

  1. Дунёхина Н.И. РАЗВИТИЕ ЗРИТЕЛЬНОЙ ОБРАЗНОЙ ПАМЯТИ У ДЕТЕЙ 5-6 ЛЕТ С НАРУШЕНИЕМ ЗРЕНИЯ
  2. Ю. В. Чиркова ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗАЩИТНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ С НАРУШЕННЫМ РАЗВИТИЕМ
  3. ВРЕЗКА 13.СОВЛАДЕНИЕ С ФИЗИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ В РАННЕМ ВЗРОСЛОМ ВОЗРАСТЕ
  4. Черемисина М.А. ДИАГНОСТИКА СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
  5. Шкадаревич Е.В. СОЦИАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА СО СЛОЖНОЙ СТРУКТУРОЙ НАРУШЕНИЙ
  6. Лубовский В.И. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ – ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
  7. Чернобыльская Е.В. повышение двигательной активности детей С НАРУШЕНИЯМИ ЗРЕНИЯ
  8. РЖ. Мухамедрахимов, Н.И. Никитин ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С МАТЕРЬЮ И СЛУХОВОЕ ВОСПРИЯТИЕ ПРОСТРАНСТВА У ДЕТЕЙ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
  9. Л.М. Шипицына ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЕМ РАЗВИТИЯ В КУЛЬТУРУ СВЕРСТНИКОВ
  10. Развитие нервной системы в раннем возрасте
  11. Т.Н. Высотина ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КЛИМАТ В СЕМЬЯХ, ИМЕЮЩИХ ДЕТЕЙ СО СЛОЖНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РАЗВИТИЯ
  12. 11.6. НАРУШЕНИЯ В РАЗВИТИИ ВОЛЕВОЙ СФЕРЫ У УМСТВЕННО ОТСТАЛЫХ ДЕТЕЙ И ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКАМИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
  13. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
  14. Трипутень Оксана Сергеевна, Юрок Татьяна Николаевна К ВОПРОСУ О СОСТОЯНИИ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ СФЕРЫ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ЗРЕНИЯ
  15. РАЗВИТИЕ ПОНИМАНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО В МЛАДЕНЧЕСТВЕ И РАННЕМ ВОЗРАСТЕ
  16. О.В. ТАЗАТДТНОВА Н.ТАГИЛ, НТГСПА ПСИХОГИМНАСТИКА КАК МЕТОД СНИЖЕНИЯ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ И ФОРМИРОВАНИЕ НАВЫКОВ ПОЗИТИВНОГО МЕЖЛИЧНОСТНОГО ОБЩЕНИЯ У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С НАРУШЕНИЕМ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ