Глава 2 ОТНОШЕНИЕ К САМОУБИЙСТВУ В ИСТОРИИ. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНЦЕПЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ


Настоящая глава ни в коей мере не претендует на исчерпывающее изложение и анализ многочисленных исторических источников, описывающих самоубийства (как правило, исторических личностей). Как и всякая другая наука, формировавшаяся в XIX-XX вв., суицидология опиралась и на опыт предшествующих поколений.

Общественный резонанс, сопровождающий практически любые самоубийства в истории отдельных общественных формаций, вынуждал давать оценку этому феномену и разного рода руководителей, и духовных «пастырей» общества (философов, литераторов, деятелей церкви и других «властителей дум»).
Сама специфика изучаемых феноменов, связанных с суицидальным поведением, не может не включать явления социологического, общественно-исторического характера. Поэтому клиническая суицидология, по нашему мнению, обязательно должна быть предварена материалами, рассматривающими самоубийство как социальное явление. Речь не идет о статистико-демографических показателях в различных общественных формациях и временных периодах жизни человека. Для клинико-психологического анализа значимым оказывается учет и такого социального момента, как понимание самоубийства людьми, дающими этому оценку в рамках житейских представлений или вынужденными заниматься индивидуальным суицидом профессионально по роду своей работы. Изложенное выше определяет значение различных параметров общей суицидологии, рассматривающей, в первую очередь, самоубийство как социальное явление, для индивидуального суицидологического анализа клинических наблюдений, включающих лиц, совершивших суицидальную попытку.
Уже при определении таких основополагающих понятий, как суицид и суицидальная попытка, в предшествующей главе была отмечена неоднозначность понимания этих терминов различными исследователями даже в рамках одной и той же профессиональной деятельности. Различия эти существенно увеличиваются, если их оценку дают разные специалисты, руководствующиеся далеко не совпадающими целя-
Отношение к самоубийству в истории
51
ми исследования. Неоднозначность оценки самоубийства отмечалась уже в глубокой древности. Наверное, вместе с первыми суицидами, совершенными в начале человеческой истории, обнаружилось и различное отношение к самоубийству. И тогда же, по-видимому, возникли первые регламентации по поводу подобной формы экстремального поведения, выходящего за рамки повседневных норм и обычаев.
В настоящей работе речь идет о некоторых этапах развития медико-психологических взглядов на самоубийство. Однако врачебная оценка суицида и связанных с этим обстоятельств не может быть вырвана из контекста отношения к указанной проблеме общества в целом.
В отдельных случаях выводы медицинского характера во многом были связаны с общественно-историческим материалом, а представления социологического плана строились на основе данных медицины (примеры этого будут приведены ниже). Поэтому экскурс в историю развития суицидологических проблем является не просто оправданным, но и необходимым.
В общей медицине любой вопрос принято освещать «с Гиппократа», а в психиатрии — «с царя Саула», одного из первых известных в истории самоубийств. «Понимание» проблем суицидологии можно начать, обратясь к жизни древнейших народов. Так, религия Древнего Египта запрещала самоубийство, а подобные смерти были хорошо известны. У многих народов Северной Европы самоубийство являлось элементом обычной жизни. Различного рода религиозные воззрения не только не препятствовали добровольному уходу из жизни в особых обстоятельствах, но и поощряли подобное поведение. Религия кельтов, учившая, что человеческая душа бессмертна и способна к переселению, поощряла самоубийство в тех случаях, когда свободе угрожала опасность. В царство Бога германцев Одина попадали только воины, погибшие в бою. Женщины не допускались в это царство, за исключением жен, добровольно лишавших себя жизни после смерти мужей. В древней Швеции существовал обычай, в соответствии с которым старики, не дожидаясь естественной смерти, бросались с высоких «скал предков» в море, считая, что добровольный уход из жизни предпочтительнее смерти от старческого одряхления.
В древней Индии религиозные воззрения одобряли самоубийство. Согласно одному из законов Ману, когда отец семейства поседеет и дождется рождения внуков, он должен удалиться в лес, но если там смерть не настигает его, то он может ускорить ее приближение посредством самоубийства. На протяжении многих веков в Индии и у некоторых славянских языческих племен существовал обычай самосожжения вдов вместе с умершими мужьями. Согласно историческим описаниям, этот погребальный обряд, носивший скорее характер принудительной смерти, должен быть, по-видимому, отнесен к так называемым «контролируемым самоубийствам», при которых «добровольная» смерть регламентируется различного рода приказами и надзирающими инстанциями. С другой стороны, религиозные представления таких древних народов, как ассирийцы, персы, финикийцы и вавилоняне, не одобряли самоубийства. Это обстоятельство, однако, не помешало осуществлению одного из самых известных самоубийств древности — самосожжению царя Сарданапала.
В целом, в древности далеко не однозначно оценивали самоубийство. Оценка касалась не столько понимания причин этого явления, сколько отношения к возможности добровольного ухода из жизни, санкционирования его с точки зрения закона или представлений морали. В большинстве законодательств греческих государств самоубийство считалось делом постыдным и даже преступным. Так, в древних Фивах самоубийц лишали посмертных почестей и проклинали. По афинским законам руки самоубийцы отсекали и хоронили отдельно от тела. В Спарте и Фивах трупы самоубийц сжигали со знаками презрения, в других государствах не сжигали, но закапывали, чтобы не осквернять огня, считавшегося благородной стихией.
Однако, в некоторых греческих колониях существовал обычай, согласно которому суду или сенату давалось право разрешать самоубийство, если человек обращался за подобным разрешением. Это практиковалось на острове Цеос, в Марсели и некоторых других местах. С этой целью в «присутственных местах» хранился специальный запас «государственного яда» (цикуты), и каждый обратившийся мог его получить, если суд находил его доводы убедительными и давал разрешение на самоубийство. Этот обычай судебной санкции на самоубийство в более позднее время существовал и в некоторых римских провинциях. Но уже в глубокой древности находились люди, доказывавшие нелепость судебного определения «достаточности» причин, предъявляемых человеком в качестве оснований для самоубийства.
Неоднозначно решался вопрос о самоубийстве у философов древности, средних веков и нового времени. Различные аспекты проблемы самоубийств рассматриваются в многочисленных философских работах (Сенека Л. А., М.: Политиздат, 1977; Юм Д., М.-Л.: Academia, 1965; Монтень М., М.: Голос, 1992; Камю А., М., 1990; Розанов В.В., 1911; Луначарский А. Я., 1911; Судаков А. К., 1996; Красненкова И. П., 1999, и др.). Однако разбор взглядов отдельных философов не входил в задачи настоящей работы. Поэтому отношение к проблеме само-
Отношение к самоубийству в истории и иного представителя общественной мысли (включая философию) автора интересует в первую очередь как выражение и документальное свидетельство отношения общества к этому явлению.
Платон (М.: Мысль, 1994) в своей книге «Законы» полагал, что самоубийцы должны быть погребены отдельно от других людей, а их могилы не должны украшаться никакой надписью и никакими памятниками. Интересно, что и через две тысячи лет отношение к самоубийству одного из представителей гуманистического мировоззрения и утопического коммунизма Томаса Мора (М.: Наука, 1978) немногим отличалось от приведенных выше взглядов Платона. В своей знаменитой «Утопии» автор писал, что «если кто причинит себе смерть и священникам и сенату не будет доказана ее причина, то его не удостаивают ни земли, ни огня, но позорно выбрасывают в какое-нибудь болото без погребения».
Вместе с тем Томас Мор допускал возможность добровольной смерти в тех случаях, когда неизлечимо больной человек, таким образом, прерывает «пытку»: «Делая так, он последует в этом деле советам священников, то есть толкователей воли Божией, и поступит благочестиво и свято. Те, кого они убедят в этом, кончают жизнь по своей воле в голоде или же, усыпленные, отходят, не чувствуя смерти».
В более позднее время право человека на добровольный уход из жизни отстаивали Руссо, Вольтер, Монтескье. Следует учесть, что у французских энциклопедистов и материалистов XVIII в. отстаивание права на самоубийство являлось частью утверждения философии «естественного права» человека, освобождающегося от жесткой регламентации религиозного мировоззрения.
Отношение к самоубийству в истории определялось не столько религиозными установками и взглядами тех или иных философов, сколько регламентировалось законодательством. Однако уже в рамках законодательных положений возникла необходимость дифференцированного отношения к отдельным самоубийствам. Так, римские законы времен республики не считали самоубийство преступлением, если это не могло повредить государству или казне. При этом наследникам самоубийцы предоставлялось право в судебном порядке доказывать его невиновность. Если это удавалось, то им возвращалось конфискованное имущество. Если же кто-то лишал себя жизни вследствие горя, тоски, болезни, сумасшествия и других причин, не наносящих вреда государству, то это приравнивалось к обычной смерти, и все завещания самоубийцы считались действительными, как если бы они были сделаны в здравом уме. Строжайшее запрещение самоубийств относилось только к воинам, пока они состояли на службе. За покушение на самоубийство солдат приговаривался к смертной казни. Если покушение на самоубийство совершалось под влиянием горя или тяжкой болезни, люди подвергались не казни, а лишь позору. Таким образом, уже в Древнем Риме существовало понимание неоднородности самоубийств.
В средние века самоубийства не прекращались, хотя многие авторы считают, что с распространением христианства их стало меньше. Начиная с IV-V вв., церковь руководствовалась, прежде всего, представлениями Августина Аврелия, который изложил основные доводы осуждающего характера. Согласно его учению, самоубийца есть человекоубийца, и чем меньше у него было причин к лишению себя жизни, тем более он виновен. Шестая заповедь говорит «не убий», не прибавляя «твоего ближнего»; а так как Спаситель завещал любить ближнего, как самого себя, то, следовательно, убивающий себя грешит против шестой заповеди, ибо она запрещает вообще убивать человека. Нужно уважать тех, кто умеет жить среди неприятностей, а не тех, кто ищет от них спасения в смерти.
Однако у этого выдающегося христианского мыслителя отмечалась некоторая непоследовательность. Для оправдания христианских мучеников, лишавших себя жизни во имя веры, Августин ввел категорию самоубийства, внушенного свыше, т. е. совершаемого по велению Бога. Оценивая исторические примеры лишения себя жизни, он считал «извинительным самоубийством» смерть Клеомброта, бросившегося с высокой ограды вниз с целью «испытать блаженство души в загробном мире». Практическое применение учения Св. Августина выражалось в решениях Вселенских соборов, подвергавших достаточно суровому осуждению самоубийц и рассматривавших меры борьбы с этим злом. Так, Пражский собор 563 г. запрещал хоронить самоубийц и петь над ними псалмы.
В более поздние времена возможность «извинительного самоубийства» уже категорически отвергается христианскими вероучителями. Фома Аквинский в «Сумме теологии» объявляет самоубийство трижды смертным грехом: против Господа, дарующего жизнь, против общественного закона и против человеческого естества — инстинкта самосохранения. Святой Фома был много последовательнее своего предшественника: он не делал исключений ни для каких самоубийств. Оправдания нет ни для лишивших себя жизни во имя веры и любви к Господу, ни для женщин, прибегших к самоубийству, чтобы избежать позора изнасилования. «Никто не вправе избегать малого греха, прибегнув к греху большому... грех прелюбодеяния либо супружеской
Отношение к самоубийству в истории неверности несравним по тяжести с грехом убийства и тем более самоубийства».
Согласно христианскому вероучению средних веков, самоубийство считалось более тяжелым преступлением, чем убийство, ибо человек, убивающий себя, посягает не только на тело, но и на душу, а в случае убийства умерщвляют только тело другого. По обычаю, самоубийцу хоронили без церковных обрядов даже тогда, когда самоубийство происходило в состоянии умопомешательства. Светское законодательство, постепенно перемешиваясь с установками церкви и пропитываясь духом канонического права, еще более жестко относится к самоубийству.
В Бретани, согласно одной из статей местного свода законов, тело самоубийцы должно быть повешено за ноги, а имущество конфисковано. В Лилле тела самоубийц-женщин не вешались, а сжигались. История сохранила массу вариантов надругательств над трупами самоубийц, ритуалов и мест их особого погребения. В Цюрихе труп самоубийцы вытаскивали из дома веревками через отверстие, проделанное под дверью или через пролом в стене. Если самоубийца утопился, то его погребали в пяти шагах от воды, если закололся, то на его могиле в головах втыкали деревянный кол с воткнутым в него ножом. Вырывали тела уже похороненных людей, заподозренных в самоубийстве. И только по истечении пятилетнего срока давности нельзя было начинать процесс «против трупа» человека по обвинению его в добровольном лишении себя жизни. Один из видов позорного погребения состоял в том, что труп самоубийцы отвозили на телеге, предназначенной для околевшего скота, и зарывали там, где сбрасывали падаль или на месте казни.
Однако Карл Великий, утверждая своими законами церковные обычаи и установления и запрещая сопровождение похорон самоубийцы общепринятыми обрядами и панихидами, одновременно разрешает петь псалмы во время их погребения, считая, что «суд Божий непостижим, и пути его неисповедимы». Роберт Нормандский (Роберт-Дьявол), покончивший жизнь самоубийством, написал сочинение, в котором доказывал, что никакие законы не воспрещают человеку лишить себя жизни. По его мнению, независимо от наличия или отсутствия загробной жизни, самоубийство не может быть преступлением, так как убивается только тело, а не душа, которая таким образом может перейти в лучший мир (в случае его существования). Если же Душа умирает вместе с телом, она страдает от самоубийства очень мало. Дар жизни делается излишним, когда он тягостен, и тогда человек вправе от него отказаться. Несмотря на жесткость церковных установлений относительно самоубийства, этот (самый тяжкий с точки зрения христианского учения) грех, как свидетельствуют исторические источники, отмечался в условиях монастырей даже чаще, чем в светском обществе. Более того, подавленное состояние (acedia — вялость, лень), понимавшееся в соответствии с религиозным мировосприятием того времени как грех и рассматривающийся с развитием психиатрии уже в рамках депрессивных расстройств в первую очередь наблюдалось в условиях монастырской жизни. Как отмечал Иоанн Златоуст, «демона печали» не могут сокрушить «посты, бдения и все монастырские строгости». По мнению этого христианского автора, эта печаль зависит от неправильной жизни, слабости души и воображаемых огорчений, которые иногда исчезают при истинном несчастье. Не случайно в хрониках монастырей часто упоминаются случаи самоубийства, а в светской истории добровольное лишение себя жизни описывается относительно редко.
Св. Иеремей эту «гибельную хандру» монахов связывал с влиянием сырости келий, неумеренного поста, скучного одиночества, слишком продолжительного чтения. По его мнению, эти люди «более нуждаются в средствах Гиппократа, чем в наших увещеваниях». Хотя многие христианские писатели упоминают о таких состояниях, наблюдающихся в условиях монастырской жизни, называя их acedia или athumenia, чаще всего церковные отцы, считая эти состояния постыдными, даже не называют монастырей, где их наблюдали. Одна из причин оценки подобных состояний как греховных состояла в том, что очень часто уныние и хандра сочетались с самоубийством. «Если грусть и отчаяние, а не бред и умопомешательство составляют единственные причины самоубийства, то покушение на собственную жизнь неминуемо подвергает проклятию наложившего на себя руки. Что касается до бешеных и помешанных, то они, без сомнения, будут спасены в будущей жизни, каким бы образом они ни умерли, если до расстройства умственных способностей заслужили любовь к Богу» («Dialogi miroculorum Caesarii»).
Таким образом, даже наличие канонического безусловного запрета на самопроизвольное прекращение жизни не спасало людей от самоубийства. Если учесть, что монастыри представляли собой умственные и религиозные центры средневековой Европы, то относительно большая частота самоубийств среди священнослужителей показывает, что образование и религиозное мировоззрение (в данном случае христианское) вряд ли способно полностью искоренить это зло. Однако более значимым, с точки зрения медицинского подхода к самоубийству, представляется отмечающееся еще в средние века совпадение частоты самоубийств и состояния подавленности (acedia) независимо от его религиозной трактовки. Понятно, что меланхолия древних греков, грех в виде вялости и лени средних веков и депрессия XIX и XX вв. — это тесно соприкасающиеся, но не перекрывающие друг друга понятия. Однако это не меняет существа дела. Состояние психики, выходящее за рамки повседневных переживаний и поведения (неслучайно расцениваемое как грех), по-видимому, и являлось фоном, на котором человек, игнорируя церковные запреты, совершал самоубийство.
Религиозные воззрения и законы, чаще всего непосредственно связанные с установками церкви, на протяжении многих столетий составляли неотъемлемый компонент духовной и бытовой культуры общества. Возражая против любого рода преследования самоубийц, Вольтер писал (М.: Юридическая литература, 1956), что церковное право, служившее уголовным кодексом «нашим невежественным и варварским предкам, ни в ветхом, ни в новом завете никогда не могло найти ни одного места, запрещающего самоубийство». В отношении обычая уголовного «преследования» трупа самоубийцы автор был категоричен: «Я недоволен своим домом, я ухожу из него с риском не найти лучшего. Но вы! Что это за безрассудство — вешать меня за ноги, когда я более не существую, и что это за разбой — обкрадывать моих детей?» На протяжении длительного времени влияние религии было несравнимо ни с какими другими явлениями духовной жизни (философией, литературой и проч.) по воздействию, как на отдельного человека, так и на формирующиеся подходы различных наук на проблему самоубийства.
Научный подход к анализируемым феноменам не только отражает те или иные регламентации (морального и законодательного права человека на самоубийство), но включает и множество других аспектов исследования суицидального поведения. И если философию и юриспруденцию по-прежнему интересует вопрос о свободе воли и праве человека распоряжаться своей жизнью, то медицина и зарождающаяся социология пытаются по-своему ответить на вопрос о причинах самоубийства. В какой-то мере это объясняется ростом числа самоубийств. Однако не меньшее значение имел тот факт, что предметом изучения становились не только избранные самоубийства «замечательных людей», но и добровольный уход из жизни «простого» человека (горожанина, ремесленника, крестьянина). Естественно, что самоубийства этих лиц не могли рассматриваться в рамках «избранных самоубийств» уже в силу их многочисленности и обыденности причин и условий их совершения.
Первые работы обобщающего характера по проблеме самоубийств, появившиеся еще в XVIII в., были построены как обзоры известных из истории самоубийств и взглядов различных авторов на эту проблему. Но уже с начала XIX в. сочинения по суицидологии как непременный атрибут содержали материалы статистического и медицинского характера. Эти сочинения не могли не учитывать особенностей законодательства различных стран, касающихся самоубийств, религиозных воззрений, исторических, культурных и иных моментов и обстоятельств, оказывающих влияние как на распространенность этого феномена, так и на совершение суицида конкретным человеком.
Врачебной оценке тех или иных сторон самоубийства, возникшей в начале XIX в., предшествовало формирование некоторых понятий, вошедших в историю психиатрии еще с XVIII в. В 1733 г. появился трактат английского врача Джорджа Чейни (G. Cheyne) об «Английской болезни-сплине». Этим термином автор обозначил нервную болезнь в виде подавленного состояния духа, ипохондрии и истерии. И хотя трактовка расстройства основывалась на гиппократовском «смешении соков», а само название было связано с представлениями о скоплении «животных духов» в селезенке, автор попытался дать естественно-научное объяснение формам невротических, ипохондрических и депрессивных расстройств, широко распространенных, по его мнению, в Англии. Дж. Чейни доказывал (примером самонаблюдения), что образ жизни оказывает существенное влияние на формирование эмоциональных расстройств. «Английская болезнь» была хорошо известна во всех европейских странах, и не только медикам («недуг... подобный английскому сплину» у Евгения Онегина).
Изложенные ниже два факта достаточно хорошо иллюстрируют представления конца XVIII—начала XIX в. о значении «английской болезни» в генезе самоубийств. Два отрывка из писем управляющего Московским архивом Коллегии иностранных дел Н. Н. Бантыш-Камен-ского князю А. Б. Куракину весьма демонстративны. «Писал ли я к вам, что еще один молодец, сын сенатора Вырубова, приставив себе в рот пистолет, лишил себя жизни? Сие происходило в начале сего месяца, кажется: плоды знакомства с Аглицким народом» (датировано 29 сентября 1792 г.). Отрывок из второго письма: «Какой несчастный отец сенатор Вырубов: вчера другой сын, артиллерии офицер, застрелился. В два месяца два сына столь постыдно кончили жизнь свою. Опасно, чтобы сия Аглицкая болезнь не вошла в моду у нас» (27 октября 1792 г.).
В 1801 г. великий французский психиатр Филипп Пинель, представляя в своем «Врачебно-философическом начертании душевных болезней» наблюдения «меланхолии с наклонностью к самоубийству», писал: «Англичане, говорит Монтескье, убивают себя без видимой причины, побуждающей их к сему. Они лишают себя жизни в самом благополучии. У Римлян это было следствием воспитания, их образа мышления и привычек, но у Англичан это есть следствие болезни, происходящей от физического сложения. Склонность к самоубийству, как выражается автор духа законов, не зависящая от сильнейших, побуждающих к самоубийству причин, например, лишения чести, имения есть болезнь, свойственная не Англичанам, но Французам».
В работах ученика Пинеля, одного из основателей научной психиатрии во Франции, Жан-Этьена Доменика Эскироля представление о непосредственной связи психического расстройства и самоубийства получает свое окончательное оформление. В классическом труде «О душевных болезнях» (1838) автор четко формулирует свою позицию: «Самоубийство проявляет все признаки душевной болезни, симптомом которой оно и является». По мнению Эскироля, человек может покушаться на свою жизнь только в состоянии душевной болезни, следовательно, все самоубийцы — душевнобольные. Не вызывает сомнений, что в определенной мере бескомпромиссность подобных формулировок связана со стремлением избавить самоубийц от любого рода религиозного или законодательного преследования. Эскироль прямо пишет о том, что самоубийство не должно преследоваться по закону. Становясь «медицинским фактом», самоубийства выводились из сферы влияния религии или юриспруденции.
Понимание самоубийства как медицинского феномена — это и своеобразная реакция развивающейся медицинской науки на весьма жесткие регламентации запретительного и осуждающего характера со стороны религии и законодательства большинства стран. Против этих регламентации активно выступали в первую очередь философы, утверждавшие «естественные права» человека, для которых самоубийство становилось элементом этого «права». Медицина по-своему решала ту же проблему. В 1780 г. в санкт-петербургских «Академических известиях» было опубликовано письмо Ж.-Ж. Руссо «О самопроизвольной смерти», в котором автор защищал «право» человека на добровольное прекращение жизни. И там же публикуется ответ на это письмо М. Смирнова, в котором автор рассматривает самоубийство как психопатический (психиатрический) феномен.
Однако уже в первой половине XIX в. врачебное понимание самоубийства было далеко не однозначным. Так, последователь учения Эскироля о мономаниях французский психиатр Бурден выделяет «специальную мономанию» для психического расстройства в виде самоубийства в трактате «Самоубийство как болезнь» (Bourdin С. Е., 1845), но его точка зрения практически не находила сторонников среди врачей. Как известно, сам Эскироль не выделял «самоубийственную мономанию» в качестве отдельной формы помешательства, хотя и отводил рассмотрению вопроса о самоубийстве специальный раздел в первом томе своего руководства, «ставшего фундаментом всей научной психиатрии последующих эпох» (Ю. Каннабих). Другие психиатры — ученики и последователи Эскироля — рассматривали суицид не как отдельное заболевание, но как симптом различных расстройств или связывали его с наличием той или иной симптоматики помешательства (Фальре [Falret J. P., 1845]), в частности, с ипохондрией). Моро де Тур (Moro de Turs, 1875) выделял четыре формы самоубийств: маниакальное, меланхоликов, одержимых навязчивыми идеями, автоматическое или импульсивное.
Однако еще на заре своеобразной «медицинской экспансии» на область человеческого поведения, связанного с добровольным прекращением жизни, появлялись работы, в которых четко проводилась мысль о том, что самоубийство далеко не всегда может определяться душевной болезнью. Уже сам Эскироль не считал самоубийцами тех, кто «добровольно жертвует своей жизнью во имя закона, веры или спасения своей родины». Появлялись работы, в которых четко проводилась мысль о том, что самоубийство далеко не всегда может определяться душевной болезнью. Бурден, выделивший «манию самоубийств», исключил из этой «мании» все случаи добровольной смерти, не только связанные с убеждением и героическим поведением, но и вызванные «экзальтацией чувств».
Мнение отдельных исследователей интересующей нас проблемы не мешало на протяжении всего XIX в. весьма интенсивным поискам материальных основ самоубийства независимо от его понимания — как отдельного вида помешательства или как симптома психических расстройств. Идея «человека-машины» не могла не преломиться в очень простую мысль о необходимости «разобрать и найти поломку». На вскрытие в XIX в. смотрели как на своего рода «последний и решающий» довод определения наличия или отсутствия помешательства при жизни. Уже Эскироль провел обширные патологоанатомические исследования для доказательства развиваемых им положений и нахождения места локализации патологии в теле самоубийцы. Но он был вынужден признать, что вскрытие тел самоубийц не обнаружило причину. Однако исследования анатомо-антропологического направления продолжались на протяжении всего XIX в., практически не прекращаясь и в XX в. По вполне понятным причинам в первую очередь исследовался головной мозг. Профессор судебной медицины И. Гвоздев писал
Отношение к самоубийству в истории (1889): «Хотя некоторые исследователи при самоубийстве не оставляют без внимания также полости груди и живота (в полости груди придают особое значение сращению париетальной пластинки околосердечной сорочки с висцеральною, а в полости живота — неправильному направлению ободочной кишки), мы не можем уяснить себе прямого отношения этих ненормальностей к отправлению головного мозга, а потому и ограничимся только полостью головы».
Разнообразие анатомических находок или даже их отсутствие не могло поколебать мнения этого исследователя, считающего, что «за ближайшую причину самоубийства мы не можем принять иной, как только молекулярную мозговую деятельность, дошедшую в отношении сохранения жизни до последних границ своей ненормальности». Важно, что автор свое исследование завершает словами, свидетельствующими о невозможности игнорировать социальный аспект самоубийства, как это уже отмечалось выше и в других работах сугубо медицинского характера. Речь идет об оценке различного рода карательных мер по отношению к самоубийце. Недвусмысленный вывод определяет и четкое отношение к любого рода наказанию лиц, покончивших с собой: «Мы признали, что самоубийство только и совершается умо-помешанными, т. е. больными, а потому считать какую бы то ни было болезнь преступлением и налагать за эту болезнь наказание — значит возвратиться к воззрениям давно минувших веков».
Анатомо-антропологические исследования выявляли своеобразные корреляции. В 1842 г. И. Леонов обнаружил и опубликовал в соответствующих «Рассуждениях о...» связь между формой грудной железы с наклонностью к самоубийству, а Н. И. Козлов в 1844 г. констатирует «сужение яремной дири у людей умопомешанных и самоубийц». Наибольшее число анатомических находок относилось к особенностям строения мозга и черепа. А. Д. Никитин (1852) находит и демонстрирует «анатомо-патологические препараты», показывающие наличие «костяных отложений на серповидном отростке твердой оболочки мозга у самоубийцы, душевнобольного», И. И. Нейдинг и П. М. Ми-наков (1869; цит. по: Постовалова Л. И., 1984) при вскрытии самоубийц отмечают резко выраженные гребешки и вдавления на основании мозга.
В 1840 г. в Англии врач Ф. Винслоу (F. Winslow) публикует книгу «Анатомия самоубийства», где пишет, что предрасположенность к самоубийству происходит от расстройств мозга и органов пищеварения. Автор в своих выводах опирается не только на собственные исследования, но и на данные Эскироля, Фальре и других врачей, отмечавших изменения в различных органах самоубийц при вскрытии: головного мозга и черепных костей, желудка, печени и кишечника, «наиболее часто являющихся областью патологических явлений» (даже «сердце иногда оказывалось дезорганизованным»). Достаточно частое отсутствие анатомических изменений мозга не отразилось на общем выводе автора: «Во многих случаях нет сомнения, что корень болезни заключен в головном мозге, в котором, однако, после смерти невозможно обнаружить следы болезни». Ф. Винслоу четко и недвусмысленно высказывается за чисто органическую причину «самоубийственной мономании», несмотря на невозможность установления этого путем анатомического вскрытия тела самоубийцы.
Результаты бесчисленных анатомических вскрытий, направленных на поиски локализации своеобразного центра самоубийства, продолжавшиеся в течение всего XIX в. и в начале XX в., так и не позволили локализовать суицид и, более того, в какой-то мере поколебали веру исследователей в наличие прямой связи между суицидальным поведением, анатомо-физиологическими данными и наличием психического заболевания. Уже на заре этих исследований находились скептики, выражающие сомнения в возможности нахождения причины самоубийства в процессе вскрытия трупов. В начале XX в. в работе «Современные самоубийства» (1912) один из наиболее известных отечественных суици-дологов Г. Гордон четко проводил мысль об отсутствии непосредственной связи между самоубийством и душевными заболеваниями. Автор ссылался на исследования венского врача А. Броша, который в результате вскрытия тел 371 самоубийцы обнаружил, что признаки душевной болезни (посмертные) были отмечены только в 7,6 % случаев.
Настойчивость в поисках локализации в теле склонности к самоубийству как признаку психического расстройства в какой-то мере определялась стремлением дать научное обоснование своеобразной экскульпации самоубийц путем признания их душевнобольными. Необходимость этой экскульпации (снятия вины), прекращение любого рода карательных мер, сохранявшихся в некоторых странах до середины XX в. в виде не только церковных запретов, но и законодательных положений, хорошо чувствовалась в обществе. Не только логические построения философов, общественных деятелей, литераторов и других «выразителей дум» своего времени, но и чувства и здравый смысл «простого человека» не могли мириться с существующим положением вещей. Достаточно указать, что так называемое «ослиное погребение» сохранялось в некоторых странах до конца ХГХ-начала XX в. До 1823 г. в Британии существовал обычай хоронить самоубийцу на перекрестке дорог, проткнув ему сердце осиновым колом и протащив перед этим по улице. Только в 1961 (!) г. в Англии было законодательно установлено отсутствие состава преступления в самоубийстве и покушении на него. В соответствии с «Актом о суициде от 1961 года» суицид и суицидальная попытка не считаются уголовным преступлением. Однако и до 1961 г. уголовное наказание за самоубийство назначалось относительно редко, так как существовало понимание того, что большинство самоубийств и попыток самоубийства совершается в контексте психических расстройств. В первую очередь это относится к психотическим депрессивным заболеваниям, при которых ответственность пациентов за свои поступки исключается в силу понимания этого вопроса в гражданском законодательстве. Поэтому до 1961 г. большинство связанных с самоубийством дел направлялись клиникам, а с теми, что оставались в суде, поступали аналогичным образом (Хэзлэм М. Т., 1998).
Однако за 1941-1955 гг. в Англии были привлечены к уголовной ответственности 44 956 лиц, покушавшихся на самоубийство, из них только 346 оправданы, а 308 приговорены к различным срокам лишения свободы (Stengel E., 1964). Еще в 1955 г. покушавшемуся на самоубийство заключенному судом было назначено наказание — месяц тюремного заключения. Это происходило в XX в. Как общество в целом и законодательство относилось к самоубийству в XIX в., можно судить из письма Н. Огарева: «Тут повесили человека, который перерезал себе горло, но был спасен. Повесили за попытку самоубийства. Врач предупредил, что вешать его нельзя, потому что разрез разойдется, и он сможет дышать прямо через трахею. Его не послушали и повесили. Рана немедленно раскрылась, и повешенный ожил... решили перетянуть шею приговоренного ниже раны и держать так, пока он не умрет» (цит. по: Чхартишвили Г., 1999).
В 1881 году законодательное собрание штата Нью-Йорк определило, что покушавшиеся на самоубийство наказываются тюремным заключением сроком на 20 лет. И только Французская революция впервые отменила какое-либо законодательное преследование самоубийц. В России это случилось в 1917 г. До этого законодательство, церковь, народные обычаи и мораль российского общества были не менее строги к самоубийце, чем это наблюдалось в Европе. Однако в России отдельные постановления относительно самоубийц длительное время находились только в церковном законодательстве.
В требнике Петра Могилы (1646) и в «Инструкции Патриарха Адриана поповским старостам или благочинным смотрителям от 26 декабря 1697 года» в статье 21 также содержится запрещение хоронить у церквей или на кладбищах тела самоубийц, но эта «инструкция» не делала различий между отдельными видами насильственной смерти: «А который человек обесится или зарежется, или, купаясь и похволя-ся и играя, утонет, или вина опьется или с качели убьется, иную смерть сам над собою, своими руками учинит или на разбое и на воровстве каком убит будет: и тех умерших тел у церкви Божий не погребать, и над ними отпевать не велеть, а велеть их класть в лесу или на поле, кроме кладбища и убогих домов». «Инструкция Патриарха Адриана» в дальнейшем вошла в состав «Полного собрания законов Российской Империи».
И только с Петра Великого начинается светская история различного рода «карательных акций» по отношению к лицам, совершившим покушение на самоубийство. В воинском уставе 1716 г. (гл. XIX, арт. 164) четко указано: «Ежели кто сам себя убьет, то подлежит тело его палачу в бесчестное место отволочь и закопать, волоча прежде по улицам и обозу». Однако в толковании к этому «артикулу» добавлено: «...а ежели кто учинит в беспамятстве, болезни, в меланхолии, то оное тело в особливом, но не бесчестном месте похоронить. И того ради должно, что пока такой самоубийца погребен будет, чтобы судьи наперед об обстоятельствах и причинах подлинно уведомились и через приговор определили бы, каким образом его погребсти». В более позднем (1720) Морском уставе Петра карательные меры против самоубийц усиливаются: «Кто захочет сам себя убить и его в том застанут, того повесить на райне, а ежели кто сам себя убьет, тот и мертвый за ноги повешен быть имеет».
История сохранила описание весьма любопытного эпизода из жизни Петра Великого (его достоверность лежит на совести авторов, включая суицидологов XIX в.). Когда Петр предал суду царевича Алексея, один из судей подал царю прошение о назначении пенсии своей вдове. Петр потребовал от него объяснения по поводу столь странного прошения. Судья ответил: «Я подчиняюсь приказаниям Вашего Величества, т. к. это моя священная обязанность, и поэтому подпишу приговор, но я не могу после этого остаться жить и должен умереть, это мое священное право». Царь помолчал, подумал, а потом резко сказал: «Иди, ложись в постель».
Законодательство и общественное мнение эпохи петровских реформ в отношении самоубийства в полной мере соответствовали духу своего времени и существующей в большинстве стран оценке и карательным мерам, применяемым к самоубийце и его трупу. В Российской империи «извращение» в виде повешения тела самоубийцы за ноги было предусмотрено Врачебным уставом Свода законов до середины XIX в. Но «кара земная» не миновала и оставшихся в живых самоубийц. Проект Уголовного уложения 1754 г. предусматривал для них наказание плетьми или содержание в тюрьме 2 месяца. Однако уже в 1766 г. для самоубийц предусматривалось лишение христианского погребения и отправление тела в «убогий дом», для оставшихся в живых служащих следовало понижение на один чин, для неслужащих дворян и купцов первой гильдии назначалось церковное покаяние сроком на полгода. В Своде законов 1832 г. самоубийца лишался христианского погребения только в случае, если не было доказано, что самоубийство последовало в состоянии безумия или беспамятства. Человек, покушавшийся на свою жизнь вне этих состояний и оставшийся в живых, подлежал наказанию за убийство и приговаривался к каторжным работам. В 1843 г. каторжные работы были заменены тюрьмой от 6 месяцев до одного года, а вопрос о характере погребения самоубийц был оставлен на усмотрение церкви.
В качестве одной из существенных мер «борьбы» общества с самоубийцами, выражающейся в тех или иных карательно-запретительных мероприятиях, была давняя практика признания недействительными завещаний самоубийц. В России была оформлена законодательно эта практика в период правления Екатерины Великой. Специального указа по этому поводу не было, но существовал прецедент в виде решения Сената по делу завещания князя Шаховского в 1776 г. Хотя в решении отмечалось, что завещание недействительно в том случае, если написано в состоянии беспамятства или безумия, сопровождавших самоубийство, в дальнейшем практика признания судами ничтожными духовных завещаний самоубийц была распространена повсеместно и вне зависимости от состояния самоубийцы.
По смыслу русского дореволюционного законодательства духовное завещание самоубийцы всегда должно было признаваться недействительным. Определенная в ст. 1472 «Уложения о наказаниях» недействительность духовных завещаний самоубийц рассматривалась не как наказание за самоубийство (к этому времени правосознание окончательно определилось в том, что не может быть речи о преследовании трупа), а как гражданское последствие самоубийства. Если же самоубийство совершено в состоянии безумия, сумасшествия, беспамятства и прочее, то духовное завещание также недействительно, как составленное лицом, признанным судом невменяемым по причине душевного или умственного расстройства.
И только в 1894 г. Правительствующий Сенат по поводу одного из дел о духовном завещании высказался в том смысле, что завещательные распоряжения остаются в силе, если доказано, что завещание было составлено в здравом уме и твердой памяти таким лицом, которое впоследствии лишило себя жизни в беспамятстве или под влиянием «душевного припадка». Покушение на самоубийство не имело уголовных и гражданских последствий в Уголовных уложениях Российской империи второй половины XIX в. только в случаях, когда «кто-либо по великодушному патриотизму подвергнет себя очевидной опасности или прямо верной смерти для сохранения государственной тайны и в других подобных случаях, а ровно, если женщина лишит или покусится лишить себя жизни для спасения целомудрия и чести своей от грозившего ей и никакими другими средствами неотвратимого насилия» (Уложение 1885 г.).
Отдельные положения законодательства Российской империи и других стран оказываются необходимыми для понимания общественной атмосферы, в которой специалисты различного профиля разрабатывали отдельные проблемы не существующей еще в то время суици-дологии. Понятно, что в рамках настоящей работы нас интересует в первую очередь врачебный подход. Однако врачи каждый раз вынуждены были, так или иначе, касаться не только чисто медицинских, но и философских, юридических, моральных, социологических и иных аспектов проблемы. Необходимость этого вытекала из самой специфики анализируемых явлений.
«Самоубийства нашего времени составляют наследие прошлого; современное общество не может не давать известного процента самоубийств (выделено нами. — В. ?.), потому что является продуктом прежних поколений, культуры, нравов, жизненных условий etc» — эти слова принадлежат вовсе не социологу Э. Дюркгеиму, отрицавшему какую бы то ни было связь между самоубийством и помешательством, а врачу П. Г. Розанову. При этом «логический вывод» автора в результате исследования «исключительно» протоколов судебно-медицинских вскрытий и актов освидетельствования лиц, покушавшихся на самоубийство, однозначен: «Причины самоубийства те же, что и причины помешательства... насколько беспочвенно, насколько неосновательно стоять на возможности самоубийства в здравом состоянии, в состоянии, так сказать, полной осмысленности и правильности оценки своего поведения, приписываемых некоторым самоубийцам».
Однако отдельные выводы социологического характера не являлись основным «продуктом» медицинских исследований. Наряду с наивными (с позиции знаний XXI в.) анатомо-антропологическими находками, образцы которых были приведены выше, закладывались основы врачебного (клинического, клинико-психологического, психолого-аналитического) подхода к проблеме самоубийства в целом и к анализу суицидов отдельных лиц. Становясь явлением медицинского характера, различного рода феномены, связанные с аутоагрессивным поведением, требовали их оценки с целью оказания помощи пациентам и профилактики их рецидива. Поэтому общий вывод о существовании несомненной связи между помешательством и самоубийством требовал уточнения и конкретизации многих положений применительно уже к непосредственным задачам медицины. Общий вывод был необходим для своеобразной общественной экскульпации последнего. Но задачи медицины требовали решения множества других вопросов. Врачебная оценка различными исследователями отдельных вопросов суицидологии нередко существенно расходилась. Эскироль считал, что самоубийство зависит от множества самых различных причин, может проявляться в самых различных формах и его феномены не определяют собой никакой определенной болезни.
В середине XIX в. все больше и больше утверждалась мысль об отсутствии прямых корреляций между самоубийством и теми или иными анатомическими находками на вскрытии. В 1859 г. автор первой отечественной обзорной работы «О самоубийстве в медицинском отношении», носящей компилятивный характер (на основании сочинений Форбеса Винслоу, Бриер де Буамона, Люиса Бертрана), Павел Ольхин отмечал, что, несмотря на многочисленные исследования, «мы доныне не знаем ничего положительного о том, какие анатомические изменения свойственны больным, расположенным к самоубийству».
Самоубийства, становясь объектом медицины, требовали соответствующих оценок со стороны окончательно выделившейся в самостоятельную область медицинских знаний и практики психиатрии. В первую очередь каждый из исследователей пытался определить, при каких формах психических расстройств чаще всего наблюдаются самоубийства. Несмотря на расхождение статистических показателей у различных авторов, все исследователи прошлого и настоящего в качестве наиболее частой формы психической патологии у лиц, покончивших с собой или совершивших суицидальную попытку, отмечали различные виды сниженного настроения.
При этом для каждой эпохи и даже для разных стран и социальных групп была характерна своя терминология. Меланхолия, сплин, хандра, печаль, утомление жизнью, скука, депрессия — это далеко не полный перечень терминов, используемых для оценки состояний подавленного настроения. Каждый из этих терминов связан с различными клинико-психологическими феноменами, но все они, так или иначе, отражают состояния подавленного настроения. Далеко не всегда исследователи стремились выделить отдельные виды тех или иных расстройств в соответствии с существующими в то время систематиками.
Большое значение имело четкое определение психопатологической симптоматики, наблюдающейся при самоубийствах, совершаемы в рамках самых различных форм умопомешательства. Отмечалось, что в случае преобладания в клинической картине угнетения и снижения моторной активности склонности к самоубийству наблюдается гораздо чаще, чем при наличии в клинической картине возбуждения и подъема настроения. Бриер де Буамон, обследуя 117 лиц, совершивших покушение на самоубийство, наблюдал «уныние» у 94 больных.
При этой форме «хронического расположения к самоубийству» (выражение П. Ольхина) возможно такое развитие болезни, при котором окружающие не замечают ее начальных проявлений. Поэтому многие лишают себя жизни раньше, чем у них разовьется «совершенное расстройство различных отправлений организма и умственных способностей». Очень часто больные обнаруживают намерение покончить с собой поступками и словами, и только немногие ничем не обнаруживают «гибельной решимости». Однако, как писал П. Ольхин, «и у таких больных можно подозревать по мрачному, отчаянному выражению лица, что они замышляют недоброе».
Исследования проблемы самоубийств, интенсивно проводившиеся врачами на протяжении всего XIX в., позволили обнаружить ряд закономерностей и характеристик суицидального поведения, которые в дальнейшем нашли свое подтверждение и в работах нашего времени. В качестве одного из основополагающих положений современной суицидологии следует упомянуть тезис о том, что психически больные могут совершать самоубийство под влиянием тех же причин, что и люди, не обнаруживающие признаков душевной болезни. Сопоставляя цифры собственных исследований с данными «сюисидо-лога» Н. В. Пономарева о статистике суицидов в Петербурге и Москве за период с 1860 по 1879 г., П. Розанов (1891) следующим образом объясняет обнаружившиеся расхождения некоторых показателей при наличии несомненного сходства общих тенденций в статистике самоубийств.
У Н. В. Пономарева отмечается, что 55 % самоубийств происходят «от пьянства и помешательства», у П. Розанова соответствующий показатель — 81,85 %. По мнению последнего, «помешательство и пьянство» сами по себе не составляют мотивов как побуждений к самоубийству, но представляют собой состояния, не исключающие и действительных мотивов (бедность, несчастная любовь, преувеличение действительного горя и проч.). Поэтому П. Розанов считает необходимым для адекватного сопоставления частоты психических расстройств у самоубийц учитывать не мотив самоубийства, а состояние, в котором человек совершил покушение на самоубийство, так как «и меланхолик может покончить с собой и от «огорчения», и от «обиды». Врачи XIX столетия, исследуя различные аспекты самоубийства, отмечали ряд интересных особенностей суицидального поведения при отдельных формах душевных болезней. При так называемом «мрачном помешательстве» стремление к самоубийству может вызывать или поддерживать сопутствующая соматическая болезнь. При этом те или иные «кризисы» в течение соматических заболеваний могут способствовать исчезновению суицидальных тенденций, связанных с психическим расстройством. Отмечается и своеобразное влияние неудачной попытки самоубийства на течение психического заболевания, когда незавершенный суицид приводит к «перелому» болезни, при этом исчезают и суицидальные тенденции.
Интересное наблюдение было проделано исследователями-суи-цидологами по соотношению ипохондрии и самоубийства. Как пишет П. Ольхин в своей обзорной работе, ипохондрия, несмотря на глубокое угнетение духа, которым она выражается, редко влечет за собой самоубийство. Любовь к жизни у этих больных возрастает вместе с усилением страдания, по поводу которого они советуются с самыми различными врачами, чтобы избавиться от своего воображаемого недуга. «Обыкновенно эти несчастные по нескольку лет твердят, что лишат себя жизни, прежде чем действительно на это решатся». Эти выводы авторов XIX в. подтверждаются и исследованиями нашего времени (Пащенков С. 3., 1974).
Расхождение некоторых статистических показателей в значительной степени объясняется и особенностями материала, и субъективизмом исследователя. Субъективизм в значительной степени может носить профессиональный характер и существенно влиять даже на принципы классификации тех или иных параметров суицидального поведения. Чаще всего исследователи в первую очередь руководствовались уже имеющимся опытом обобщения и анализа того или иного материала.
В 1882 г. вышла книга А. В. Лихачева «Самоубийства в Западной Европе и Европейской России. Опыт сравнительно-статистического исследования» — одна из лучших книг по статистике самоубийств вообще. Автор книги — юрист, занимавший в течение ряда лет должность прокурора Петербургского окружного суда, а затем инспектора Главного тюремного управления,— собрал и обработал огромный статистический материал. А. В. Лихачев достаточно часто ссылается на исследования врачей, в том числе и на основополагающую работу по статистике самоубийств — книгу Энрико Морселли «Самоубийство: исследование по моральной статистике» (Morselli E., 1879), автор которой, врач по профессии, был директором психиатрической лечебницы. Статистический метод исследования суицидального поведения являлся на протяжении всего XIX в. наиболее часто используемым подходом к проблеме самоубийств. Да и в XX в. статистика остается основным источником получения тех или иных закономерностей и выводов суицидологии. Только с помощью статистики могут быть получены такие данные, как показатели распространенности самоубийств в различных странах, регионах, среди того или иного контингента населения, множество характеристик суицидального поведения и его динамики за то или иное время. Однако статистический метод изучения не является основополагающим для настоящей работы.
Поэтому ниже приводятся только отдельные показатели, взятые из многочисленных работ по статистике самоубийств XIX и XX вв. (Веселовский К. С, 1847; Пономарев Н. В., 1880; Лихачев А. В., 1882; Новосельский С. А., 1910; Гернет М. Н., 1927; Амбрумова А. Г., Бородин С. В., Михлин А. С, 1980; Гилинский Я. И., 1989, 2000, и ряд других источников, содержащих статистические данные). Источниками суицидологических данных по зарубежным странам являлись официальные материалы ВОЗ и отдельные работы по изучению тех или иных аспектов суицидального поведения (соответствующие ссылки, как правило, даются вместе с интересующими автора показателями, за исключением случаев, когда сводная таблица отражает несколько источников). Еще одна оговорка касается следующего момента: некоторые таблицы и другие сводные данные представлены в сокращенном виде, необходимом для иллюстрации отдельных положений, связанных с теми или иными характеристиками проблемы самоубийств.
Хотя в ряде источников можно получить данные об изменениях уровня самоубийств в России и других странах на протяжении всего XIX в., автор настоящей работы посчитал достаточным ограничиться динамикой этого показателя за столетний промежуток времени. В табл. 1 приведено среднегодовое число завершенных самоубийств (на 100 тыс. населения) в первое десятилетие (1903-1908 гг.) XX в. и последние годы XIX в. (только для двух стран — Португалии и Европейской России - 1895-1899).
Из табл. 1 видно, что уровень самоубийств в различных странах существенно различается (в десятки и даже сотни раз). При всем несовершенстве и возможной неполноте статистики самоубийств в отдельных странах можно четко говорить о различной интенсивности самоубийств. Если отбросить «статистические крайности», Саксонию и Португалию, можно выделить страны с относительно высоким, как Швейцария и Франция, уровнем самоубийств, и с низким, как
Уровень самоубийств в конце XIX в. — начале XX в. (на 100 тыс. населения) Саксония — 31,9 Швейцария — 23,4 Франция - 22,4 Япония — 19,1 Дания - 18,9 США - 18,5 Венгрия — 18,0 Швеция — 15,3 Италия — 6,7 Финляндия — 5,8 Португалия — 0,3 Россия — 3,2 Истогник: Новосельский С. А. Очерк статистики самоубийств. - СПб., 1910. Италия, Финляндия, Россия. Даже с учетом возможной неполноты данных, уровень самоубийств в России в конце XIX в.-начале XX в. позволяет с уверенностью относить ее к странам с низкой интенсивностью самоубийств.
За 10 последующих лет в Европейской России (автора интересует в первую очередь динамика суицидов в нашей стране) отмечался несомненный рост числа самоубийств. Вот как выглядит этот показатель по годам: 1895-1899 — 3,2 (указан в приведенной выше таблице); 1902 - 3,6; 1904 - 3,1; 1906 - 3,3; 1907 - 3,8; 1908 - 4,0. Рост очевиден, но в любой из приведенных годов Россия по-прежнему остается в ряду стран с низкой интенсивностью самоубийств. (В предисловии были даны аналогичные показатели нашего времени.) Следует отметить, что показатели самоубийств на протяжении всего XIX в. в Санкт-Петербурге и Москве были несколько выше среднероссийских. Более значимым, с точки зрения автора, является тот факт, что в послереволюционные годы рост интенсивности самоубийств в обеих столицах значительно опережал темпы роста и абсолютные показатели в России в целом.
Ниже приведена табл. 2, иллюстрирующая это (представлены стандартные показатели — число самоубийств на 100 тыс. населения, данные М. Н. Гернета, 1927 г.). Таблица показывает, что события Октября 1917 г. и Гражданская война более резко сказались на жителях Москвы и Санкт-Петербурга, но в целом по России порядок цифр, отражающий интенсивность самоубийств, остался тем же. Россия по-прежнему входила в число стран с низким уровнем самоубийств.
После этой таблицы, относящейся ко времени образования СССР, автор посчитал возможным привести еще две таблицы других лет (табл. 3 и 4). Истогник: Девиантность и социальный контроль в России (XIX-XX вв.): Тенденции и социологическое осмысление. - СПб., 2000.
Отношение к самоубийству в истории
73
Таблица 4
Общие показатели самоубийств и распространенность суицида среди мужчин и женщин в некоторых странах Истогник (за исклюгением Индии и Китая): неопубликованные статистические данные отдела психического здоровья ВОЗ. Истогник данных по Индии: National Crime Records Bureau, Government of India, 1992. Истогник данных no Китаю: WHO, 1991a.
Динамика показателей уровня самоубийств в России XX в. может отслеживаться только с 80-х гг. и до нашего времени. Ранее эти статистические данные были закрыты. К сожалению, с 1926 г. до конца 70-х - начала 80-х гг. нашего века в СССР не только была закрыта статистика, но своеобразному «ослиному погребению» была подвергнута практически вся суицидология, в первую очередь социально-психологические аспекты изучения суицидального поведения. И только в единичных работах клинического плана исследовались отдельные аспекты аутоагрессивного поведения. В нашем обществе проблемы самоубийства «не существовало». В различного рода публикациях любого рода специалистов по моделированию и манипулированию (партийные пропагандисты, публицисты и прочие «инженеры человеческих душ» из СМИ) постоянно подчеркивался рост уровня самоубийств на «загнивающем» Западе и допускались единичные суициды в нашей стране. В Большой Советской Энциклопедии (третье издание) нет термина «самоубийство». («А значит, нет и проблемы», как заметил в свое время один их публицистов, ссылаясь именно на факт отсутствия статьи на соответствующую тему в БСЭ.) И только с 80-х гг. XX в. начинается достаточно интенсивное исследование самых различных аспектов (включая и социально-демографические показатели) суицидального поведения (Кузнецов М. Т., Гольдинберг Б. М., 1986; Постовалова Л. И., 1989; Иванова А. Е., Ермаков С. П., 1995; Жариков Н. М. и соавт., 1997, и др.).
До этого времени реальная картина состояния проблемы самоубийств в стране отсутствовала, и соответствующие данные в любого рода международные организации не представлялись. Дело не только в отсутствии статистических и социологических подходов к проблеме. За все эти годы не вышло ни одной монографии по суицидологии, не переведена ни одна книга западных исследователей на эту тему. Контрастом выглядит чрезвычайное обилие работ (книг, сборников, статей), посвященных проблеме самоубийств в XIX в. и начале XX в. Можно говорить о какой-то моде на эту тему в научной и общественной среде в тот период. О различных аспектах проблемы самоубийств писали философы и врачи, психологи и священники, педагоги и юристы, писатели и историки, этнографы, журналисты, общественные деятели. Естественно, что не каждый из них углубленно разрабатывал какие-то аспекты суицидологии, но каждый стремился высказать свои мысли по интересующей общество проблеме.
Интересно, что еще в начале XIX в. эта проблема уже обсуждалась на заседаниях Императорской Академии наук. И только попытка публикации этого отчета, составленного на основании правительственных данных о количестве убийств и самоубийств, вызвала негативную реакцию министра просвещения адмирала А. С. Шишкова: «Статью об исчислении смертоубийств и самоубийств, приключившихся в два минувших года в России, почитаю не токмо ни к чему не нужною, но и вредною. Первое: какая надобность знать о числе сих преступлений? Второе: по каким доказательствам всякий читатель может удостоверен быть, что число сие отнюдь не увеличено? Третье: к чему извещение о сем может служить? Разве к тому только, что колеблющийся преступник, видя перед собой многих предшественников, мог почерпнуть из того одобрение, что он не первый к такому делу приступает? Мне кажется, подобные статьи, неприличные к обнародованию оных, надлежало бы к тому, кто прислал их для напечатания, отослать назад с замечанием, чтоб и впредь над такими пустыми вещами не трудился. Хорошо извещать о благих делах, а такие, как смертоубийство и самоубийство, должны погружаться в вечное забвение» (цит. по: Сухомлинов М., 1866).
Интересно, что этот первый статистический отчет, содержащий данные о количестве самоубийств в некоторых губерниях Российской империи в 1819 и 1820 гг. (автор — руководитель статистического отдела при министерстве полиции, с 1835 г. академик Карл Герман) был спустя десять лет все же опубликован в тех же трудах академии (на французском языке). Именно благодаря последнему обстоятельству (нет худа без добра!) данные моральной статистики по России стали известны европейским исследователям. Руководители СССР и соответствующие «воспитывающие и надзирающие» инстанции без всякой аргументации просто закрыли целую науку, имеющую как медицинские, так и чисто социальные точки приложения, пытаясь погрузить в «вечное забвение» не только данные текущей жизни, но и все сделанное в области суицидологии в XIX в.
Исследования проблемы самоубийств в XIX в. характеризуются многосторонностью подходов, широтой охвата проблемы в целом и отдельных ее аспектов. Еще одна особенность работ того времени, на которую автор посчитал необходимым обратить внимание, состоит в следующем: каждый пишущий о самоубийстве руководствовался какими-то исходными позициями, взглядами, которые весьма активно обосновывались и были обращены как к узким специалистам, так и к обществу в целом. Это характерно как для специальных исследовательских работ, так и для небольших публицистических заметок, эссе, этюдов и прочих форм выражения своих взглядов на проблемы суицидологии (Толстой Л. Н., Петров Г., 1910; Сидамон-Эристова Е., 1910, и др.).
Юрист А. В. Лихачев в своем капитальном труде по статистике самоубийств приходит к выводу о необходимости улучшения материальных основ жизни, так как именно они, а не религиозное чувство определяют, по его мнению, взаимоотношения людей. Однако И. А. Невзоров (1891) высказывает твердое убеждение, что именно в поднятии религиозности заключается главное средство против самоубийства. Чрезвычайно интересно, что христианский писатель ссылается вовсе не на писания отцов церкви и христианских вероучителей, а на положения медицинской науки и ее выдающихся представителей, в частности на основополагающий труд Эскироля (уже упоминаемый выше): «Если человек не укрепит своей души религиозными чувствованиями, то он больше будет расположен добровольно окончить свою жизнь, когда будет испытывать какую-нибудь печаль или какое-нибудь несчастье». Несмотря на то что мысль о значении религиозности развивает православный автор, он смотрит на значение этого фактора более широко, не разграничивая понимание этого вопроса в религии и науке. Не случайно И. А. Невзоров ссылается на исследования одного из крупнейших суицидологов XIX в. Е. Lisle (1856), который писал: «Когда мы говорим о религиозном чувстве, то разумеем все формы религии и все культы без исключения. Мы видим, что самоубийства менее часты у различных народов, где более почитается и уважается религия, будут ли эти народы католики, протестанты, иудеи или магометане».
Начиная с работ первой половины XIX в. и до начала 20-х гг. XX в., в России были проведены и опубликованы многочисленные исследования, затрагивающие не только «исчисление» уровня самоубийств, но и множество самых различных аспектов суицидального поведения. В 1847 г. К. С. Веселовский в «Журнале Министерства внутренних дел» публикует работу «Опыты нравственной статистики России», целиком посвященную статистике самоубийств за 1803-1841 гг. Наиболее полное исследование вопросов суицидологии, отражающих не только показатели уровня самоубийств и их динамику, но и множество самых различных аспектов этой проблемы, было проведено в уже упоминавшемся выше капитальном труде А. В. Лихачева «Самоубийство в Западной Европе и Европейской России». Рассматривая социологию как своеобразную «психологию всего человечества», в отличие от психиатрии, изучающей, по мнению автора, «индивидуальную мысль», он тем не менее затронул множество вопросов, далеко выходящих за пределы статистико-социологического подхода к проблеме.
Даже в настоящее время, несмотря на все большее стремление к унификации научных понятий и рубрик, единого подхода к оценке социально-психологических ситуаций, лежащих в основе суицидального конфликта, не существует. Многое определяется установками исследователя и невозможностью в этом вопросе полностью избежать субъективизма. Естественно, что в исследовании мотивов и определяющих их социально-психологических ситуаций, выполненных на протяжении XIX в. и в начале XX в., этот аспект изучения суицидального поведения характеризовался еще большим разбросом рубрик и принципов подхода.
А. В. Лихачев писал, что число индивидуальных мотивов не ограничено, потому что всякое неудовлетворенное желание человека, всякое стремление, встретившее существенные препятствия, может служить эпилогом самоубийства. По мнению автора, уже это обстоятельство способствует разнообразию классификаций мотивов самоубийства. В 1878 г. уголовная статистика Франции сводила эти мотивы в 21 рубрику, итальянская — в 18, прусская — в 31, баварская — в 10. В официальных отчетах эти мотивы подводятся под более общие понятия (французская статистика выделяет 5 групп мотивов, прусская — 9). Еще большим разбросом отличается число классификационных рубрик у отдельных исследователей: Лиль — 48 рубрик, Бриер де Буамон — 19, Морселли — 10. А. В. Лихачев выделял 9 классов мотивов самоубийств и отмечал трудность отнесения отдельных из них в ту или иную рубрику и различного рода «курьезы» тех или иных систематик. В прусской статистике внебрачная беременность отличается от заберемене-ния вне брака и находится в одном классе со страхом наказания по суду и самоубийством после убийства.
Приведенные выше «курьезы» показывают, что статистика в области причин и мотивов суицидального поведения уже не носит такого определенного показателя, как другие параметры суицида (демографические показатели, время, способ самоубийства и проч.). И дело вовсе не в числе классификационных рубрик или включения отдельных мотивов в одну из них. Сама содержательная сторона мотиваци-онной составляющей суицида, ее понимание у исследователей определяется и национальным колоритом, и чисто субъективными взглядами автора. Это препятствует возможности, весьма заманчивого с точки зрения изучения этнокультуральных влияний на суицид, непосредственного сравнения частоты тех или иных мотивов самоубийств XIX и XX вв. Можно только предполагать наличие определенных тенденций в этих характеристиках суицидального поведения. Данные книги А. В. Лихачева «Самоубийство в Западной Европе и Европейской России» и аналогичные показатели нашего времени отражают не только действительное изменение мотивов самоубийств за сто с лишним лет, но и существенное различие в подходах авторов, живущих в разных общественно-исторических условиях.
Взгляды исследователя той или иной эпохи определяются существующим в его время понятийным аппаратом. Согласно статистике А. В. Лихачева, класс мотивов, объединяемых понятием «любовь», включающий несчастную любовь, ревность и внебрачную беременность, по частоте встречаемости вообще находится на восьмом (последнем) месте в ряду других мотивов самоубийств. Проанализировав данные по Петербургу за 1866-1880 гг. и по Москве за 1871-1880 гг. (в Москве это данные и самоубийств, и покушений на самоубийства), автор расположил восемь классов мотивов в следующей последовательности (в скобках — процент от общего числа, включающий и неизвестные мотивы (44, 56 %): 1) душевные болезни (19,00), 2) пьянство (9,76), 3) материальные потери, неудачи (7,67), 4) утомление жизнью (5,52), 5) горе и обиды (4,49), 6) физические страдания (3,54), 7) стыд и страх наказания (3,36), 8) любовь (2,10).
Со временем изменилось и само содержание этой классификационной рубрики, и процент так называемых неизвестных мотивов. Но в целом неудачная любовь как мотив суицида в процентном отношении от общего числа обследованных, по С. В. Бородину и А. С. Михлину (1980), составляет среди покончивших с собой 4,2 %, среди покушавшихся — 8,9 %. Однако само это понятие «неудачная любовь» включает столько возможных оттенков и индивидуальных обстоятельств, что, по мнению автора, сравнение статистических данных по этой рубрике всегда будет недостаточно корректным.
Другое дело — сравнение отдельных самоубийств, обстоятельства которых известны с исчерпывающей полнотой. Но как раз в случаях неудачной любви получить исчерпывающие данные нередко не удается не только от самого покушавшегося на самоубийство, но и от его ближайшего окружения.
Здесь возможны любые варианты искажения реальных мотивов: их сокрытие по тем или иным причинам или подстановка существующих «архетипов» обыденного мышления, согласно которым «любовная лодка» — основная движущая сила не только жизни, но и добровольной смерти. Хорошо известен так называемый эффект Вертера, но даже никогда не слышавшие этих слов люди с детства усваивают, что в молодом и зрелом возрасте неудачная любовь — основной мотив самоубийства. Однако, как свидетельствуют статистические данные весьма обширных и серьезных исследований, публикуемых в конце XIX и XX вв., в ряду других суицидогенных факторов «любовь» (при любом содержании этой рубрики) занимает далеко не первое место в ряду других мотивов суицидального поведения.
Так, согласно данным С. В. Бородина и А. С. Михлина (1980), в ряду обширной группы мотивов, связанных с семейными конфликтами, эти конфликты и развод занимают первое место и составляют 37 % от общего числа. Другие мотивы этой же рубрики — это болезнь
Отношение к самоубийству в истории 79
и смерть близких (11,4 %), одиночество (6,5 %), неудачная любовь, несправедливые отношения со стороны окружающих, половая несостоятельность, ревность, супружеская измена, потеря «значимого другого», недостаток внимания и т. д. Этот список может быть продолжен и другими неблагоприятными ситуациями. Однако, как уже было показано выше, лично-семейные отношения и переживания нередко надо рассматривать в контексте более широкого взаимодействия суициден-та с его окружением. И только в этом контексте семейные конфликты и отношения со «значимым другим» получают адекватную оценку. Это вовсе не исключает, что лично-семейные конфликты могут быть непосредственными детерминантами суицидального поведения, но возможен и вариант, когда ближайшее окружение — это только повод и мотивировка суицидальных тенденций, формирующихся в других «ситуационных зонах».
Однако в целом самоубийства, связанные с лично-семейными конфликтами, наиболее часто фигурируют как ведущие мотивы суицидального поведения. Это относится как к суицидам, закончившимся смертью, так и к покушениям на самоубийство. По данным С. В. Бородина и А. С. Михлина (1978,1980), около 2/з всех самоубийств происходит под влиянием мотивов лично-семейного характера. Вместе с тем, сравнивая свои данные (был обследован очень большой контингент самоубийц) с данными статистики 1925 г., эти авторы подчеркивают, что в то время лично-семейные мотивы в суицидальном поведении встречались намного реже (18 % против 62,9 % в исследовании 1978 г.). Сами авторы отмечают неполную сопоставимость классификационных групп мотивов. В 1925 г. фигурируют такие мотивы, как разочарование, недовольство жизнью, горе и обиды и прочее, часть которых, несомненно, была связана и с конфликтами лично-семейного плана.
В свете сказанного выше о возможных расхождениях классификационных рубрик, несомненный интерес представляет оценка одного из мотивов самоубийства у двух авторов: А. В. Лихачева и П. Г. Розанова (1891). Речь идет о весьма специфической причине самоубийства, которая у авторов XIX в. называлась «утомление жизнью». А. В. Лихачев пишет, что отвращение к жизни (состояние, когда жизнь становится в тягость) приводит человека к самоуничтожению и может быть принято за расстройство психической деятельности. Автор ссылается на работу Бриера де Буамона, считавшего, что подобный мотив самоубийства может наблюдаться и при отсутствии каких бы то ни было признаков душевного расстройства. П. Г. Розанов не считает необходимым выделять отдельную рубрику мотивов, обозначаемую термином «утомление жизнью» или отвращение к ней, и поэтому источники, в которых фигурировали выражения, характеризующие состояния самоубийц типа «скучал, жаловался на тяжесть жизни» и т. п., рассматривает в разделе, включающем душевнобольных. По мнению автора, желание смерти, доходящее до самоубийства, «не может не характеризовать болезненной слабости воли». Подтверждение наличия душевной болезни у лиц с «утомлением жизнью» П. Г. Розанов видит в факте наследования этого болезненного состояния, представляющего «несомненные следы психического вырождения».
По вопросу соотношения психических расстройств и самоубийства П. Г. Розанов считает, что «беспочвенно и неосновательно стоять на возможности самоубийства в здоровом состоянии, в состоянии, так сказать, полной осмысленности (здесь и далее выделено нами.— В. Е.) и правильности оценки своего поведения, приписываемых некоторым самоубийцам». Даже по отношению к самоубийцам, которые, согласно статистике самого автора, не включались в рубрики «помешательство» и «пьянство» (18,15 % наблюдений), П. Г. Розанов вполне разделяет точку зрения Крафт-Эбинга на самоубийство, в соответствии с которой этих лиц следует «сгитатъ психигески больными, пока не будет доказано противное» (выделено нами.— В. Е.).
Предвидя возможные упреки в расширении понятия помешательства, сливающегося, по существу, со здоровым состоянием, автор считает необходимым обосновать собственную точку зрения на возможность отнесения к душевнобольным группы самоубийц, размещенных «по примеру других сюисидологов по разным рубрикам мотивов» (упомянутые выше 18,15 % наблюдений). По мнению П. Г. Розанова, эти лица покончили с собой не вследствие «горя или обиды», «расстройства дел», «боязни суда», но по причинам наличия «прирожденной (наследственной) или приобретенной душевной подавленности, гнетущего состояния духа, замешательства, которое выбивает человека из обычной умственно-нравственной колеи, и вследствие действительной или, гораздо чаще, кажущейся безысходности, безвыборности положения».
П. Г. Розанов, не используя специальных терминов и рассматривая состояния аффективно суженного сознания для доказательства наличия у самоубийцы психического расстройства, описывает те особенности психической жизни суицидента, которые уже в наше время были названы выдающимся суицидологом современности Э. Шнейдманом (2001) «констрикцией души» (сужением сознания). П. Г. Розанов пишет: «Освети, блесни ему идея противоположного свойства в виде луча надежды, возможности лучшего — и человек, нередко, излечен, спасен, возвращен к жизни. Но в том-то и беда, что не всякий раз само-
Отношение к самоубийству в истории
81
убийце является на помощь эта благодетельная «борьба противоположных представлений», он раб охватившей его идеи и потому-то собственно должен быть рассматриваем как умственно нездоровый человек».
Таким образом, приведенное выше выражение, несмотря на его известную метафоричность, определенно показывает, что уже во второй половине XIX в. в исследовании проблемы самоубийств методы социально-статистического анализа сочетались с психолого-аналитическим подходом к исследованию каждого суицида (выражение автора работы «О самоубийстве в нормальном и болезненном состоянии» П. Лебедева, 1888). Различные исследователи подчеркивали, что уже для статистики самоубийств важное значение имеет субъективизм исследователя, что определяет необходимость индивидуализации (Н. И. Пирогов) каждого конкретного случая, так как «материал не представляет требуемой однородности».
Однако статистический подход на протяжении двух веков служил и продолжает служить задачам исследования проблемы самоубийств. С помощью статистического анализа все возможные ситуации и мотивы самоубийства систематизируются, сводятся в определенные рубрики, вычисляется частота их встречаемости, уточняются критерии отнесения отдельных суицидов в ту или иную группу. По существу, определяются инварианты индивидуальных переживаний, позволяющие говорить об общности ситуационных суицидогенных факторов. И хотя выше подчеркивалась недостаточная корректность сравнения данных разных эпох и даже исследований, ориентировочные данные по этому аспекту суицидального поведения, безусловно, важны для понимания и оценки даже отдельно взятого покушения на самоубийство.
Семейные конфликты наиболее часто определяют мотивы суицидального поведения, но характер этих конфликтов различен у разных людей и определяется таким множеством факторов, что их трудно свести в какие-то таблицы и схемы, которые отразили бы все параметры и нюансы конкретной ситуации, детерминирующие суицид, связанный с мотивами, лежащими в сфере личностных отношений. Здесь и этнокультуральные особенности суицидентов, и конкретные условия жизни, и их пол, возраст, семейное положение и т. д. и т. п. Хорошо известно, что подростки наиболее часто совершают покушения на самоубийство по мотивам несправедливого отношения со стороны окружающих. Неудачная любовь чаще выступает как мотив суицида у молодых людей 16-20 лет, различного рода семейные конфликты — у лиц в возрасте 30-40 лет, потеря близких и одиночество часто определяют формирование суицидальных тенденций у пожилых людей. Известно, что семейные ссоры больше приводят к смерти вследствие суицида мужчин, чем женщин, но последние гораздо чаще совершают покушения на самоубийство вследствие неудачной любви, болезни и смерти близких или одиночества. Так называемый коэффициент летальности (отношение числа завершенных самоубийств и суицидальных попыток) существенно различается в разных категориях суицидентов. Отмечается, что в самоубийствах по мотивам болезни, потери близких людей (коэффициент летальности 4,4) или одиночества (3,1) удельный вес завершенных самоубийств заведомо выше, чем в суицидах по мотивам несчастной любви (0,5) (Бородин С. В., Мих-лин А. С, 1978). Приведенные выше цифры достаточно наглядно показывают степень выраженности суицидальных намерений (интенцию) у суицидентов, мотивы суицидального поведения которых определялись лично-семейными конфликтами.
Статистические методы анализа используются для оценки очень многих параметров суицидального поведения, рассмотреть которые (и тем более провести сравнительно-исторический анализ данных различных эпох) не представляется возможным. Поэтому в дальнейшем приводятся только некоторые характеристики суицидального поведения, полученные в рамках достаточно корректных и объемных исследований.
К сожалению, по нашему мнению, нередко встречаются работы, представляющие собой скорее упражнения в арифметике, интересные для авторов, но практически не несущие никакой полезной информации для понимания тех или иных сторон суицидального поведения. («Мы наблюдали находящихся, выписанных, пролеченных в таком-то месте в таком-то году, а контрольная группа [неизвестно, в какой степени совпадающая по своим параметрам с анализируемой] «была старше, моложе, имела другие диагнозы» и проч. и проч.»). При чтении этих работ невольно всплывают слова классика: «Иван Иванович несколько боязливого характера. У Ивана Никифоровича, напротив того, шаровары в таких широких складках...» Сказанное выше никак не бросает тень на чрезвычайно интересные исследования прошлого и настоящего, в которых методы статистики используются для изучения различных аспектов проблемы самоубийств.
При изучении эпидемиологии и некоторых особенностей самоубийств населения Санкт-Петербурга были получены интересные данные по возрастному составу лиц, покончивших с собой.
Материалы табл. 5 показывают, что суициды лиц трудоспособного возраста составляют около 70 % от общего числа завершенных самоубийств. В возрастной группе 40-49 лет отмечается наибольший пик
Отношение к самоубийству в истории 83
Таблица 5
Структура завершенных самоубийств по основным возрастным группам населения Санкт-Петербурга (1993-2001 гг.) Истогник: Рыбников В. Ю., Рыбникова И. Л. Сб. Клинические Павловские чтения. - Вып. 5: Кризисные состояния. Суицидальное поведение. - СПб., 2002.
суицидальной активности, а на возрастную группу 20-49 лет приходится более 50 % завершенных самоубийств. Доля лиц молодого возраста (менее 19 лет) невелика, эти суициды составляют чуть более 4 % от общего числа завершенных самоубийств.
По данным этих авторов, наибольший уровень самоубийств, который рассчитывается на 100 тыс. населения аналогичного возраста, обнаружен в возрастных группах 70 и более лет (44 на 100 тыс.), затем идет возраст 60-69 лет и 50-59 (соответствующие показатели — 35 и 33). В ходе исследования, проведенного В. Ю. Рыбниковым и И. Л. Рыбниковой, были выявлены ряд особенностей суицидов лиц пожилого и старческого возраста. Наиболее важные среди них: высокая летальность, отягощенность нервно-психической патологией, в частности депрессивными расстройствами, частые предшествующие контакты с врачами или социальными работниками непосредственно перед суицидом, чувство одиночества и беспомощность на фоне значительных материально-бытовых и социально-психологических проблем (низкий уровень жизни, тяжелые утраты, смерть близких).
Еще один вывод, сделанный авторами после проведенного исследования, хотя и выходит за пределы статистических выкладок, несомненно, заслуживает внимания: «В ходе исследования также было установлено, что уровень теоретической и практической подготовки врача общей практики, психологов и социальных работников в области суйцидологии и оказания помощи суицидентам крайне низок. Это определяет необходимость его кардинального повышения в рамках существующей системы подготовки, переподготовки и повышения квалификации указанных специалистов».
По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы, в 1999 г. в Санкт-Петербурге покончили с собой 916 человек, при этом наибольшее число суицидов (177) приходится на возраст 41-50 лет. В этом же году в НИИ «Скорой помощи» имени Джанелидзе поступило 2704 человека с суицидальными попытками, не закончившимися смертью (из них после оказания первичной медицинской помощи 1121 суицидент был переведен в психиатрические клиники) (Полетаева О. О., 2001). Приведенные цифры не могут отражать действительное соотношение завершенных суицидов и суицидальных попыток. Как уже писалось выше, это соотношение в действительности колеблется в широких диапазонах (от 1 к 7 до 1 к 20-25). Эти цифры носят условный характер, так как относительно четкий учет самоубийц сочетается с громадным числом нерегистрируемых суицидальных попыток или аутоагрессивных действий вообще.
Интересно сравнить данные по Санкт-Петербургу и данные возрастного состава самоубийц в других странах. Приведенная ниже табл. 6 в какой-то мере позволяет это сделать.
В монографии взяты только отдельные показатели, представляющие, по мнению автора, определенный интерес. Так, по данным швейцарской статистики, минимальный суицидальный риск существует для служителей церкви, затем идут почтовые служащие, лица технических профессий, ремесленники имеют средние показатели, за исключением мясников, у которых суицидальный риск очень высок. Далее по уровню увеличения суицидального риска следуют: коммерсанты, медики и дантисты, ветеринары, владельцы гостиниц и ресторанов и сельскохозяйственные рабочие. И хотя в целом прослеживается характерная и для других стран закономерность, в соответствии с которой «высший класс» дает и наиболее высокие показатели самоубийства, это не носит абсолютного характера (Tetaz N., 1971).
Данные проведенного в Англии (Манчестер) в 1990-1991 гг. исследования подтверждают это. Суицидальный риск для различных профессий (оцениваемый в баллах от 1 до 10) выглядит так: на первом месте музыкант (8,5 балла), далее следуют медсестра (8,2); зубной врач (8,2); финансист (7,2); психиатр (7,2) (восьмое место в списке). Замыкают список библиотекарь (3,2) и продавец (2,1). В результате комплексного обследования студентов Оксфордского университета было установлено, что основной причиной смерти были несчастные случаи и самоубийства Показатели самоубийств среди молодых и пожилых людей
в некоторых странах Истогник (за исклюгением Китая): Неопубликованные статистические данные психического здоровья Отдела ВОЗ. Истогник данных по Китаю: WHO, 1991a.
. Отмечался ненормально высокий процент самоубийств студентов, в 11 раз превышающий количество самоубийств среди соответствующей возрастной группы всего населения в целом и в 17 раз — среди лиц того же возраста, находящихся на военной службе. Этот процент был также существенно выше, чем в той же возрастной группе молодежи, принадлежащей к тем же социальным классам, откуда в основном поступают в Оксфордский университет учащиеся (Parnell H., 1951).
Интересными являются статистические закономерности, отражающие уровень социальной интеграции и интенсивность уровня самоубийств. P. Sainsburi (1955) обнаружил выраженные статистические корреляции между частотой самоубийств и рядом социальных характеристик суицидентов. Проанализировав данные 28 районов Лондона, автор обнаружил взаимосвязь между социальной изоляцией и завершенными суицидами. 27 % общего числа проанализированных им суицидентов приходилось на долю лиц, проживающих одиноко (вне семьи), а из общего числа жителей проанализированных районов одинокие составляли только 7 %.
Большинство исследователей, занимающихся статистикой самоубийств, даже в случае завершенных суицидов отмечают неполноту этих данных, особенно в отдельных странах и регионах. Это связано со множеством факторов: и таких, как организация соответствующих служб, и предубеждениями населения, в соответствии с которыми большинство людей стремится скрыть «позорный» факт самоубийства близкого, и многими другими. Неполнота статистических данных резко увеличивается, когда в изучении суицидального поведения возникает необходимость сбора сведений о покушениях на самоубийство, не закончившихся смертью. Поэтому, как отмечают многие исследователи, совершенно неправильно сопоставлять статистику завершенных самоубийств и суицидальных попыток. Еще в начале XX в. С. А. Новосельский (1910) писал, что отношение самоубийств к покушениям приблизительно такое же, как отношение статистики причин смерти к статистике заболеваемости. Необходимо строго разграничивать эти два явления. В статистическом отношении самоубийства и покушения на них — две величины разного порядка.
В результате специально проведенного исследования было установлено, что только один из четырех случаев суицидальных попыток (24,3 %) приводит к контакту с профессиональной системой здравоохранения. Это так называемый «феномен айсберга», у которого выступающая над водой часть относится к подводной в пределах от 1: 4 до 1:10 (Diekstra R. F. W., 1987). Указанное выше соотношение делает практически бессмысленными любого рода экстраполяции обнаруженных закономерностей случайной выборки статистики суицидальных попыток на суицидальное поведение в целом. Статистические данные по суицидальным попыткам следует рассматривать как «информацию к размышлению» только в случаях специально проведенных исследований и на достаточно репрезентативной выборке с четкими и однозначными условиями получения тех или иных показателей.
Rene Diekstra (1991) в попытке представить глобальные перспективы статистики суицидальных попыток ссылается на два специально проведенных международных исследования. Первое было проведено в 1979 г. в семи европейских странах (примерно 200 млн жителей). В стационарах и амбулаториях было зарегистрировано 430 тыс. намеренных самоповреждений (215 на 100 тыс. населения в возрасте 15 и более лет). В отличие от статистики завершенных самоубийств, в суицидальных попытках отмечается заметное преобладание женщин: 162 мужчины и 265 женщин (на 100 тыс.). Между странами и центрами показатели значительно варьируются (у мужчин от 26 до 353, у женщин от 82 до 527).
Проводившееся в 1989 г. под контролем ВОЗ мультицентровое (15 центров из 10 европейских стран) изучение мониторинга тенденций суицидальных попыток (парасуицидов) показало, что их уровень существенно различается между отдельными центрами. Среди мужчин максимально высокий уровень парасуицидов (323 на 100 тыс.) был отмечен в Хельсинки, а самый низкий (44 на 100 тыс.) — в Лейдене (Нидерланды). Для женщин самый высокий — в Пантойзе (Франция) и минимальный (81) — в Лейдене. Практически везде частота парасуицидов среди женщин выше, чем среди мужчин. И только в Хельсинки происходит все наоборот — частота парасуицидов выше среди мужчин.
В результате частично рассмотренных выше двух исследований было установлено, что частота парасуицидов максимальна в первой половине жизни (15-44 года), но конкретные показатели в пределах этого возрастного диапазона колеблются в очень большой степени. Эти исследования (и прежде всего проводившиеся под контролем ВОЗ) вызывают, по мнению автора, значительные сомнения в отношении действительной картины величины и природы феномена суицидальных попыток. С одной стороны, различия в данных исследованиях могут быть действительным отражением соответствующей ситуации в стране или регионе. С другой стороны, эти различия могут быть следствием значительных расхождений в тактике сбора материала. В одном из этих исследований и было обнаружено, что только четверть лиц, совершивших суицидальную попытку, в дальнейшем контактировали с системой здравоохранения. По мнению автора настоящей книги, эти исследования, безусловно, показывают необходимость дифференцированного подхода к оценке и диагностике каждой индивидуальной попытки самоубийства как исходному материалу сбора статистических данных. Несомненный интерес вызывают данные клинико-статистического анализа суицидальных попыток по Москве за 1996 г. (Амбрумова А. Г. и соавт., 1997). И хотя сами авторы пишут о возможности так называемых «маскированных» форм суицидов (оказание медицинской помощи без привлечения официальных служб), что, безусловно, приводит к известным погрешностям, данные, полученные при анализе выезда «скорой помощи», «являются единственным материалом, по которому можно судить об основных тенденциях аутоагрессивного поведения в городе». За период с 1.01.96 г. по 31.12.96 г. в Москве было зарегистрировано 2947 суицидальных попыток (344 на 100 тыс. населения с учетом фактора миграции и нестабильности населения).
Этот эпидемиологический показатель сопоставим с соответствующими данными транскультурального исследования суицидов в 15 областях Европы. Согласно этим данным, наивысший показатель по суицидальным попыткам отмечен в Северной Европе (Хельсинки — 606, Стокгольм — 403, Оксфорд — 635); наименьший показатель — в городах юга Европы (Испания — 112, Италия — 145). Авторы связывают уменьшение суицидального риска с севера на юг с традиционным влиянием католицизма, плотностью населения и другими факторами. Согласно данным этих исследований, в поле зрения служб первичной медицинской помощи попадает в среднем 1 из 7-10 человек, совершивших суицидальную попытку.
Данные исследования суицидальных попыток в Москве за 1996 г. показали, что число женщин, совершивших аутоагрессивный поступок, несколько превосходит число мужчин, но эта разница не является статистически значимой. Основной контингент суицидентов составляют лица молодого и трудоспособного возраста (в частности, подростки до 20 лет — 580 из 2947). У мужчин от 20 до 50 лет этот показатель равен 800, у женщин этого же возраста — 965. Анализ выездов «скорой помощи» в 1996 г. в связи с суицидом позволил считать, что наиболее предпочтительным способом совершения суицидальных попыток являются отравления (в первую очередь медикаментозными препаратами) — 76 %. Нанесение самоповреждений занимают в этом ряду второе место — 22,1 %. На остальные способы суицидов (повешение, падение с высоты, под транспорт и др.) приходится 56 случаев (1,9 %).
Не вызывает сомнений, что различного рода аутоагрессивное поведение нуждается в более дифференцированной оценке каждого случая не только по причине его несомненных различий у отдельного пациента (это уже отмечалось выше), но и в силу исключительного места в ряду самых различных причин, отражающих проблемы, связанные с психическим здоровьем. По данным «Доклада о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г. Подход к психическому здоровью...», умышленные самоповреждения среди этих причин занимают третье место (15,9 %) после депрессивных расстройств (17,3 %) и других видов расстройств (16,4 %). Далее следуют деменция при болезни Альцгей-мера и деменция других типов (12,7 %), алкогольная зависимость (12,1 %), эпилепсия (9,3 %) и другие виды поведенческих и стрессовых расстройств.
Приведенные выше цифры показывают необходимость индивидуальной оценки лиц с умышленными самоповреждениями, и не только для адекватной клинико-психотерапевтической оценки и проведения соответствующих лечебных и профилактических мероприятий, но и вследствие несомненного значения аутоагрессивного поведения в ряду расстройств, создающих для общества бремя экономических и других проблем. Автор настоящей монографии не ставил своей целью решение тех или иных организационных или социальных проблем. Этот индивидуальный анализ включает множество аспектов. Но в любом случае более адекватным подходом к анализу первичного материала для статистических данных будет относительная унификация понятийного аппарата. Естественно, что суицидологический анализ может служить и целям психиатрической диагностики (в отдельных случаях уже на этапе оказания первичной медицинской помощи).
Индивидуальный подход к анализу лиц, покушавшихся на свою жизнь, определил существенное расхождение точек зрения на соотношение самоубийства и психических расстройств. Если большинство психиатров начала XIX в. (Пинель, Эскироль, Фальре и др.) рассматривали суицид как одно из проявлений или даже форму психического расстройства, то в конце века уже наблюдалась четкая полярность мнений по вопросу роли помешательства в генезе самоубийства. Выше уже приводилась точка зрения П. Розанова, но в то же время уже упомянутый выше врач П. Лебедев пишет, что «вряд ли кто-либо согласится с тем, что все самоубийцы находятся «в ненормальном состоянии умственных способностей».
Существенную роль в расхождении взглядов на отдельные стороны проблемы самоубийств играл сам подход к изучению этих явлений. Так, врач Э. Морселли, в отличие от его коллег, опираясь на данные статистики самоубийств в различных странах Европы, основной акцент в изучении самоубийств переносит с индивида на окружающее его общество. В результате изучения статистических показателей так называемых «моральных действий» (брак, рождение, преступление, и в первую очередь самоубийство) автор отметил статистическое постоянство самоубийств на протяжении многих лет. При этом обнаруживается большая закономерность данных, относящихся к суицидам, нежели к таким явлениям, как рождение, брак и смерть.
Как врач Э. Морселли отмечал, что общие статистические данные в применении к анализу индивидуального случая не могут обнаружить все разнородные причины и условия, которые определяют «самые роковые и одновременно, казалось бы, самые произвольные действия: самоубийство и преступление». В соответствии с позициями социального дарвинизма и естественного отбора автор объяснял увеличение в обществе числа самоубийств обостряющейся борьбой за существование. Э. Морселли подчеркивал, что в то время как у животных и первобытных людей орудиями борьбы служат зубы, руки и ноги, у цивилизованного человека таким орудием является мозг. Но современные условия жизни легко могут расстроить его суждения в отношении лиц «слабых и анормальных». Несмотря на упоминание мозга и его «расстройства», общий вывод автора, по существу, выводит суицидальное поведение за рамки медицины. Самоубийство, по Э. Морселли, явление не патологическое, но социально-физиологическое, такое же необходимое в жизни каждого народа, как рождение, смерть, преступление, помешательство и проч. Интересное возражение выводам автора относительно необходимости самоубийства для общества прозвучало в виде вопроса Эрленмайера: «Почему он не даст положительного совета в один день кастрировать всех новорожденных обоего пола; тогда, наверное, были бы обеспечены от самоубийства, по крайней мере, два поколения» (цит. по П. Лебедеву).
Однако те или иные закономерности моральной статистики в применении к проблеме самоубийств, безусловно, заслуживают самого серьезного внимания исследователей-суицидологов даже для анализа индивидуальных суицидов, так как отражают наиболее частые и инвариантные характеристики суицидального поведения. Тем более понятно, что изучение самоубийства как общественного феномена не может быть успешным без опоры на статистические данные. Как писал А. В. Лихачев, «правильное понимание нравственной статистики дает... светлую надежду на улучшение жизни человека. Уменьшить наклонность к самоубийству нельзя одним привитием религиозного чувства — оно есть слишком святая и высокая потребность, не имеющая под собой почвы, на которой люди живут и умирают. Более материальны, более грубы побуждения самоубийства: они порождаются, главным образом, экономическими условиями общественной жизни».
Мотивы самоубийства, по автору, определяются более сложными условиями общественной жизни, а не одними экономическими факторами. Ссылаясь на собственные исследования, А. В. Лихачев объясняет более высокой уровень самоубийств в городах по сравнению с деревней «усиленною деятельностью мозга». С этими же «побудительными причинами» он связывает более высокую тенденцию к самоубийству среди «образованных классов общества, по преимуществу либеральных профессий», по сравнению с лицами физического труда, «образованного протестантского Севера сравнительно с более невежественным католическим Югом Европы».
Моральная статистика и статистический метод изучения проблемы самоубийства, обнаруживший множество интересных закономерностей суицидального поведения и послуживший основой для социокультурной теории суицида Э. Дюркгейма, вместе с тем обнажил свою недостаточность в процессе его применения к конкретному индивиду, пытавшемуся покончить (или покончившему) с собой. Изучая общие закономерности суицида как общественного феномена, Э. Морселли фактически, отрицал необходимость индивидуального суицидологического анализа. По его мнению, следует изучать не индивидуальный организм, а все общество, его потребности и тенденции.
Таким образом, суицидальное поведение, с точки зрения автора, не должно быть предметом изучения медицины. Статистические (а в дальнейшем — социологические) представления, включающие соответствующие методы исследования, на определенном этапе их развития исключили медицинские, клинико-психологические аспекты изучения самоубийств. При этом в рамках «классических» статистических исследований самоубийства (работы Э. Морселли, А. В. Лихачева и других авторов), по сути дела, игнорировалась какая-либо психологическая основа механизмов индивидуального суицидального поведения. Мотивы самоубийств стояли в ряду таких факторов, как пол, возраст, образование, социальный статус, религия, способ и время совершения суицида и другие показатели, дающие при достаточно большой выборке то или иное соотношение изучаемых параметров суицида как общественного явления.
Но уже в работе Э. Дюркгейма «Самоубийство: социологический этюд» (1897), ставшей первой классической работой по суицидоло-гии, исследуется механизм влияния общества как «коллективной личности», «социального организма» на возможность совершения индивидуального самоубийства. Аспекты исследования общества и связанная с этим его системная модель, носящая, по мнению И. Паперно (1999), характер метафоры, с блеском были применены автором для изучения проблемы самоубийства и разработки общей теории суицидального поведения. Однако хорошо известное деление суицидов по Э. Дюркгейму (эгоистическое, аномическое, альтруистическое) вряд ли применимо без специальных оговорок к индивидуальным самоубийствам.
Во «Введении» автор акцентирует четкую разницу между самоубийством как индивидуальным актом и самоубийством как коллективным явлением, «несмотря на существующую между ними связь». Э. Дюрк-гейм заявляет, что условия, влияющие на возможность совершения суицида отдельным индивидом, важны для психолога, а предметом исследования социолога служат только те условия, которые «действуют на целое общество». Процент самоубийств, специфичный, по мнению автора, для каждой социальной группы и остающийся почти неизменным в самые различные эпохи, есть продукт упомянутых выше факторов самоубийства, действующих на все общество, и «вот почему они должны интересовать нас».
Рассмотрев множество факторов и тех или иных статистических закономерностей, обнаруженных суицидологами в течение XIX в., Э. Дюркгейм дает им другое толкование, проинтерпретировав в соответствии с развиваемыми им представлениями о «социальном организме», «коллективной душе» и других метафорических понятиях, отражающих находящуюся вне субъекта и доминирующую над ним «коллективную реальность». При этом, по заключению автора, коллективная личность «не менее реальна, чем части, ее составляющие».
Проделанный Э. Дюркгеймом анализ причин и условий совершения самоубийств приводит его к выводу, что «процент самоубийств зависит только от социологических причин... и определяется моральной организацией общества». Суицидальность определяется двумя компонентами организации общества: степенью согласия интересов, целей и мнений (социальная интеграция) и степенью влияния членов общества на отдельного индивидуума (социальное регулирование). Суицид есть следствие существенного изменения интенсивности этих компонентов в сторону уменьшения или увеличения. Поведение, кажущееся проявлением «личного темперамента», является следствием и продолжением некоторого социального состояния, которое находит в нем «внешнее обнаружение». Автор считает, что «утверждение, что каждое человеческое общество имеет более или менее сильно выраженную наклонность к самоубийству, не является метафорой; выражение это имеет свое основание в самой природе вещей». По его мнению, каждая социальная группа имеет присущую именно ей коллективную наклонность к самоубийству, которая определяет выраженность индивидуальных наклонностей, а не наоборот. Наклонность эту образуют те течения эгоизма, альтруизма или аномии, которые в данный момент охватывают общество, а уже их следствием является предрасположение к томительной меланхолии, или к бездеятельному самоотречению, или к безнадежной усталости. Эти-то коллективные наклонности, проникая в индивида, и вызывают в нем решение покончить с собой. Что касается случайных происшествий, считающихся обыкновенно ближайшими причинами самоубийства, то они оказывают на человека только то влияние, которое возможно при наличии данного морального предрасположения человека, являющегося, в свою очередь, только отголоском морального состояния общества». По Э. Дюркгейму, вероятность совершения суицида определяется степенью интеграции индивида в ту или иную группу (общество), к которому он принадлежит, или дезинтегрированностью самого общества с точки зрения существовавших ранее стабильных структур.
Эгоистический суицид характерен для людей с недостаточной интеграцией с обществом, которое полностью или целиком перестает их контролировать. Нормы и правила общества для этих суицидентов не являются обязательными и не определяют их поведение. В первую очередь автор обосновывает этот вариант суицидов, отвечая на вопрос, каким образом различные вероисповедания, семья и политическое общество влияют на частоту самоубийств. Чем большее число отчужденных от общества, не состоящих в браке и нерелигиозных людей наблюдается в рамках той или иной социальной группы, тем выше в ней уровень самоубийств.
Альтруистический суицид является полной противоположностью отмеченному выше эгоистическому и связан с повышенной интеграцией индивида в обществе. Для этого суицида характерно намеренное принесение себя в жертву в соответствии с представлениями о необходимости выполнения тех или иных общественных норм и правил. По мнению автора, общество намеренно поощряет жертвенные формы самоубийства (в условиях войны, отдельных религиозных сообществ и проч.). Естественно, что альтруистические самоубийства в различных условиях и даже у разных людей имеют свои неповторимые мотивы и особенности. Жертвенное самоубийство людей престарелых или больных отличается от самоубийства жен после смерти мужей. В тех случаях, когда альтруизм «принимает особенно острые формы, этот акт носит более страстный и менее рассудочный характер». Однако и здесь: «Религиозный экстаз фанатика, считающего блаженством быть раздавленным колесницею своего идола, не то же самое, что acedia монаха или угрызения совести преступника, который кончает с собой для того, чтобы искупить свою вину».
Анемический суицид рассматривается как реакция индивида на аномию (буквально «беззаконие»), на резкую трансформацию связи индивида и общества, на значимые изменения ранее существовавшего социального порядка. Эти самоубийства совершают люди, социальное окружение которых не представляет более стабильных структур и ценностных ориентации, связанных с обществом, семьей, религией и другими институтами. Э. Дюркгейм писал: «Человек, внезапно вырванный из тех условий, к которым он привык, не может не впасть в отчаяние, чувствуя, что из-под ног его ускользает та почва, хозяином которой он себя считал; и отчаяние его, конечно, обращается в сторону той причины, реальной или воображаемой, которой он приписывает свое несчастье. Если он считает себя ответственным за то, что случилось, то гнев его обращается против него самого; если виноват не он, то против другого».
По автору, аномия в современном обществе — это «регулярный и специфический фактор самоубийства; это одно из тех веяний, которыми определяется ежегодная сумма самоубийств... здесь играет роль гнев и все то, что обыкновенно сопровождает разочарование». Для подтверждения развиваемых им положений автор ссылается на данные Бриера де Буамона, который, рассмотрев воспоминания 1507 самоубийц, констатировал тот факт, что «большинство из них было проникнуто отчаянием и раздражением». Э. Дюркгейм подчеркивал известное сходство эгоистического и аномического самоубийства. Эгоизм и аномия — «только две различные стороны одного и того же социального состояния». Вместе с тем существует известное различие между этими суицидами: при эгоистическом суициде человек не нуждается в обществе и отрицает какую-либо связь с его структурами; при анемическом — суицидальное поведение определяется потерей чувства принадлежности к обществу, это реакция на любого рода общественные кризисы и «перестройки».
Естественно, что в плане возможной аномии гораздо большее значение для человека имеет микросоциальное окружение, нежели глобальные изменения в обществе и его проблемы. Поэтому для формирования аномического суицида важны в первую очередь существенные изменения в непосредственном окружении суицидента (семья, работа, статус, круг общения). Предсказания Э. Дюркгейма о возможности увеличения числа суицидов при большей динамике общественной и индивидуальной жизни было подтверждено в исследованиях суицидологов нашего времени (Lester D., Beck A.T., 1976). Теория Э. Дюркгейма, подчеркивающая исключительное значение в суицидальном поведении социальных и общественных факторов, оказала и продолжает оказывать существенное влияние на развитие суицидологических исследований. Ни одно развернутое исследование в области суицидологии не может строиться без учета социокультурных факторов. Более того, знакомство с литературой по проблеме самоубийств показывает преобладание работ социологического направления и в настоящее время. Естественно, что это не исключает значимости этих работ для развития суицидологии (как и исследований, связанных с другими аспектами изучения проблемы самоубийства).
Однако вряд ли следует, по мнению автора настоящей работы, представлять социокультурную теорию суицида Э. Дюркгейма как средство универсального понимания и объяснения суицидального поведения. Наблюдающаяся в отдельных публикациях легкость перехода от закономерностей суицида как общественного явления (что подчеркивал сам автор этой теории) к анализу и объяснению отдельного суицидального акта не способствует адекватному пониманию случившегося. Дело здесь не только в теоретических построениях. Не случайно Св. Иеремей, непосредственно наблюдавший «гибельную хандру монахов», считал, что «эти люди более нуждаются в средствах Гиппократа, чем в наших увещеваниях». Понимание совершенного в рамках acedia суицида как альтруистического самоубийства предполагает, в первую очередь, его некую фатальную неизбежность, связанную с условиями жизни, но никак не конкретные лечебные мероприятия.
Не вызывает сомнений, что знание социокультурной теории Э. Дюркгейма необходимо для понимания некоторых особенностей развития суицидальных тенденций. При этом важно знать, что интеграция той или иной общественной группы в целом еще не отражает характер связи конкретного индивида с этим обществом, но главное: любые формы интеграции или дезинтеграции являются только одним из аспектов изучения и анализа одного из факторов формирования суицидального поведения. Социокультурная теория не может объяснить, почему люди, находящиеся в сходных социальных условиях, совершают или не совершают самоубийство (последних, к счастью, большинство). Сам Э. Дюркгейм считал, что объяснение этому должно включать выяснение взаимодействия между социокультурными и личностными факторами.
Автор предисловия к первой русской публикации труда Э. Дюркгейма врач Г. Гордон (известный суицидолог начала XX в.), отмечая недостатки социологического метода исследования, писал: «...при нем уделяется слишком мало внимания изучению индивидуальных качеств и свойств человеческой души и выяснению той роли, которую играет его психофизическая организация в сложном акте самоубийства». Кроме того, он отмечал ряд противоречий в работе Дюркгейма. Так, большую частоту самоубийств среди протестантов автор объясняет большей свободой в религиозных суждениях, допускаемой протестантством. В предисловии Г. Гордон возражает: «С таким толкованием влияния свободы религии вряд ли можно согласиться, ибо тогда пришлось бы допустить, что в странах, подчиненных восточной церкви, должно было бы быть меньше всего самоубийств, чего нет в действительности».
Роль универсальной теории, объясняющей механизмы возникновения суицидальных тенденций, с начала XX в. и до настоящего времени оказывающей влияние на исследования в суицидологии, берет на себя психодинамическая концепция самоубийства. В основе этой концепции лежат представления Зигмунда Фрейда, выдвинувшего теорию инстинкта смерти (танатос). Танатос противоречит инстинкту жизни. Каждый человек предрасположен к самоубийству, осуществление которого возможно, если наблюдается совпадение ряда факторов и обстоятельств. Автор считал, что инстинкты жизни и смерти находятся в своеобразном единстве и борьбе противоположностей. По мнению 3. Фрейда, если большинство людей научается направлять инстинкт смерти в отношении самих себя на других, то люди, склонные к самоубийству, направляют этот инстинкт непосредственно на себя («ни один невротик не переживает намерения самоубийства, не обращая на себя импульса убийства, направленного на другого»).
Впервые эта точка зрения была высказана на заседании Венского психоаналитического общества в 1910 г. В. Штекелем, заявившим, что «себя убивает тот, кто хотел убить другого или, по крайней мере, желал смерти другого человека». В дальнейшем К. Абрахам (1911,1916) (цит. по: Шнейдман Э., 1979) и 3. Фрейд (1917) развили это представление о либидинозно направленном на себя гневе с аутоагрессией и суицидом. В соответствии с их представлениями люди, переживающие реальную или символическую утрату любимого, бессознательно включают этого человека в собственную идентичность и чувствуют по отношению к себе то, что чувствовали по отношению к нему. Негативные чувства по отношению к другому человеку переживаются какое-то время как ненависть к себе. Возникающий на фоне гнева и депрессии суицид выступает как крайнее выражение ненависти к себе. В дальнейшем понятия психодинамической теории использовались и используются до настоящего времени для изучения самых различных аспектов суицидального поведения (Alexander R, 1929; Zilburg G., 1936; Paykel E. S., 1991; Bose J., 1995, и др.). Возглавлявший в течение многих лет Американскую ассоциацию психоанализа Карл Меннингер называет инстинкты жизни и смерти конструктивными и деструктивными тенденциями личности, находящимися в извечном единстве и борьбе противоположностей. Проявлением этих тенденций выступают любовь и ненависть, люди от рождения обладают комплексом конструктивных и деструктивных сил. «Вместо того чтобы атаковать внешнего врага, такие люди вступают в битву (уничтожают) сами с собой (сами себя)... никому не удавалось целиком избавиться от самоубийственных тенденций».
По мнению автора, психоаналитические методики способны пролить свет на причины самоубийства, изменить привычное отношение к этому вопросу и направить его изучение в научное русло. К. Меннингер на характерных, с его точки зрения, примерах утверждает «неприемлемость поверхностного анализа внешних факторов». В качестве типичного случая автор рассматривает самоубийство скромного банковского служащего. По мнению окружающих, это был спокойный, дружелюбный и надежный человек. Однако после того, как он (неожиданно для окружающих) застрелился, следствие установило факт хищения нескольких тысяч долларов из фонда банка. В дальнейшем выяснилось, что, будучи женатым, он имел связь на стороне. Продолжая анализ, автор не останавливается на этом факте, а идет дальше: только домашний доктор был в курсе того, что двадцать лет его супружеской жизни были омрачены фригидностью его жены. Однако и это объяснение не является исчерпывающим — «почему столь неудачный брак агонизировал целых двадцать лет?».
К. Меннингер пишет, что, возможно, найдется человек, который знал его мать: «Это была холодная, расчетливая женщина... Неудивительно, что в браке он потерпел фиаско». Несмотря на более подробное изложение предыстории самоубийства, чем это принято в газетах, по мнению автора, вопрос остается открытым: почему судьба этого человека закончилась трагедией и что конкретно сделало его жизнь невыносимой? К. Меннингер, подводя итог анализу, подчеркивает: «Сам по себе напрашивается вывод о том, что наш герой нагал убивать себя задолго до того, как взял в руки оружие, и уж подавно задолго до того, как присвоил гужие деньги (выделено нами.— В. ?.). Мы так и не поняли, почему его здоровые жизненные инстинкты не смогли восторжествовать над деструктивным началом... В любом случае ясно, что инстинкты самоуничтожения проявляются в юном возрасте и в значительной степени определяют дальнейшее развитие личности. В конечном итоге эти тенденции могут возобладать над волей к жизни». Вторая половина XX в. характеризуется появлением множества теоретических концепций (теорий), обобщающих в виде определенного набора постулатов наиболее, по мнению авторов, значимые моменты генеза суицидального поведения. Каждая из теорий строится на основе тех или иных теоретических исходных установок автора социально-психологического плана. В соответствии с этими установками или пониманием ведущих факторов суицида эти концепции могут быть определены как психоаналитические, когнитивные, научения и др. Автор настоящей работы посчитал возможным привести некоторые из этих теорий и результаты их применения к конкретным суицидам.
Ниже приведены постулаты двух теорий, которые по характеру ведущего фактора суицида обозначены как когнитивные.
Основные положения концепции Antoon A. Leenaars (1988):
• Суицидент испытывает чувство, что он/она переживают невыносимую психическую боль.
. • Суицидент чувствует безнадежность и беспомощность перед имеющейся травмой.
• Суицидент испытывает трудности во взаимоотношениях с другими людьми, что ведет к фрустрированию его потребности в других людях.
• Суицидент обращает на себя даже импульсы гнева (в том числе и гомицидные) по отношению к другому.
• Суицидент обладает пониженными способностями приспосабливаться к трудностям.
• Суицидент затрудняется в прямых коммуникациях. Это связано с бессознательными элементами психики.
• Суицидент идентифицирует себя с другим, не отвечающим на его эмоциональную потребность, что приводит к психологической боли.
• Суицидент имеет хроническую историю потерь и неудач.
• Суицидент показывает малые возможности развивать конструктивные и зрелые тенденции его личности.
• Суицидент обнаруживает регидность мышления, его узкий фокус и невозможность выработки альтернативы по отношению к суициду.
Вторая концепция была предложена Aaron Beck (Leenaars, 1990):
• Суицид связан с депрессией. Критическая связь между ними — чувство безнадежности.
• Безнадежность, определяемая в терминах негативных ожиданий, представляет собой критический фактор суицида. Суицидент видит
Отношение к самоубийству в истории
99
самоубийство как единственно возможное решение его/ее неразрешимой ситуации.
• Суицидент рассматривает будущее негативно и часто нереалистично. Он/она ожидают больших страданий, большей фрустрации и депривации.
• Суицидент рассматривает себя негативно и нереалистично (как неизлечимого, беспомощного). Критика по отношению к себе, чувство вины и сожаления связаны с низкой самооценкой.
• Суицидент рассматривает себя как лишенного чего-то. Возникают мысли об одиночестве, ненужности и материальной необеспеченности.
• Эти мысли окружающие могут подвергать критике, но он/она расценивают их как единственно верные.
• Мысли суицидента часто идут автоматически, без его воли, и часто обнаруживают когнитивные искажения (не связанные с шизофренией): ничего, никогда, всегда, чрезмерное обобщение или минимизация, неправильное понимание, селективное абстрагирование, негативные предубеждения.
• Аффективная реакция суицидента пропорциональна его оценке ситуации независимо от того, какова реальная интенсивность события.
• Вне зависимости от характера аффекта (тревога, грусть и др.) искажение ситуации связано с когницией.
• Считая себя безнадежным, суицидент старается избежать ситуации с помощью смерти.
Если в двух предшествующих концепциях суицидальное поведение определяется в первую очередь когнитивными нарушениями, связанными с изменением эмоциональности, то другие теории суицида обнаруживают большее влияние социального фактора, в частности фактора обучения, как это подчеркивает David Lester (Leenaars A. A., 1990). В концепции этого автора важнейшее значение приобретают различные виды социальных влияний, испытываемых суицидентом в процессе его социализации, начиная с самого раннего детства. Однако в целом как раз для суицидентов характерна недостаточная социализация. Само суицидальное поведение рассматривается как формирующееся в процессе обучения и усиливающееся и поддерживающееся окружением суицидента.
Основные положения концепции D. Lester:
• Суицид — это поведение, которому выучиваются. Детские переживания или окружение формируют человека с суицидальными тенденциями и преципитируют суицидальный акт.
100
ГЛАВА 2
• Для суицида критическим является переживание наказания ребенком в процессе его воспитания. В первую очередь суицидент учится подавлять гетероагрессию и обращать ее на себя.
• Суицид может быть предсказан на основании основных законов обучения. Суицид — это сформированное поведение, которое поддерживается окружением.
• Суицидальные мысли представляют собой стимул с последующим ответом в виде суицида. Когниция (как пример - самопохвала) может выступать как усилитель или закрепитель этого акта.
• Ожидания суицидента играют критическую роль в момент суицида. Он/она ожидают подтверждения (награды за акт).
• Депрессия, особенно ее когнитивный компонент, в очень большой степени связаны с суицидом и очень важны для объяснения суицидального поведения (например, депрессия может быть вызвана обучением и/или вознаграждением).
• Суицид может быть манипулятивным актом. Он поддерживается и закрепляется другими.
• Суицидент не социализируется. Он/она недостаточно социализируются в традиционной культуре. Суицидент не смог выучить традиционные культуральные нормы в отношении жизни и смерти.
• Суицид может быть усилен (закреплен) многими факторами окружения (субкультуральными нормами), влиянием TV, половыми предпочтениями определенной линии поведения, суицидами людей, значимых в жизни суицидента (моделированием), семейным и другим окружением и культуральными паттернами.
Ronald W. Maris (1981), социолог по профессии, основное внимание в развиваемой им концепции отводит так называемому копинг-фак-тору. Эта теория построена на жизненных образцах и незавершенных суицидальных попытках, которые автор исследует с позиций психологической аутопсии. Основное внимание уделяется опыту неудачных попыток преодоления стресса. Неудавшийся опыт приспособления или преодоления той или иной ситуации был связан с деструктивными способами адаптации, что определяло имеющийся опыт аутодеструк-тивного поведения.
Основные постулаты копинг-теории R. Maris представлены в виде следующих положений:
• Суицид есть результат неудовлетворенности человеческим состоянием и хронической депрессии с безнадежностью и невозможностью управления состоянием человека (его жестокостью, конечностью, грубостью, непредсказуемостью, одиночеством).
Отношение к самоубийству в истории
101
• Суицидентам доступны (и они это знают) способы прекращения жизни.
• Суицидальная безнадежность относится к повторным депрессиям, повторным жизненным неудачам, длительным негативным отношениям и социальной изоляции.
• Суициденты обычно пытались адаптироваться или изолироваться способами, которые сами по себе деструктивны (алкоголизм, наркомания, половые эксцессы, суицидальные попытки).
• Суициденты амбивалентны по отношению к смерти. Хотя они склоняются к желанию умереть, но их поведение не обязательно должно быть намеренным.
• Суицидент в большой степени рационален с целью избегания чего-то (боли, несчастий, безнадежности и т. п.). Суицид является или актом агрессии по отношению к другому, или (что реже) желанием пожертвовать собой для изменения ситуации или увеличения ценности собственной жизни.
• Суициденты характеризуются тем, что они не смогли разрешить определенные задачи, встретившиеся на тех или иных фазах их жизненного пути.
• Суициденты имели раннюю травму или происходили из семей со многими проблемами, особенно сконцентрированными вокруг отцов.
• Суициденты пережили тяжелую проблему на работе или физическую болезнь.
• Суициденты не являются глубоко религиозными людьми.
В результате сравнения 15 теорий суицида D. Lester (1994) пришел к выводу, что каждая из этих концепций обнаруживает оптимальную «зону» применения для анализа суицидального поведения. Так, теория Бин-свангера в большей степени подходит для объяснения суицидов у пожилых людей, в то время как концепции Мюррея или Салливана лучше объясняют генез самоубийств у молодых суицидентов. Теория Юнга больше подходит для объяснения суицидов женщин, нежели мужчин. Выше уже упоминалось, что каждая из этих концепций отличается преобладанием тех или иных факторов, объясняющих формирование суицидального поведения.
Упомянутые выше теории суицида автор применил к анализу описанных в литературе суицидов, включающих самоубийства как известных людей, так и суицидентов с меньшей известностью, биографии которых, однако, в достаточно полном виде фигурировали в суицидологических исследованиях. Были проанализированы суициды таких известных личностей, как Джемс Форрестол, Зигмунд Фрейд, Эрнст Хемингуэй, Юкио Мисима, Чезаре Повезе, Ван Гог, Вирджиния Вульф, Стефан Цвейг и др.
Каждая из теорий оценивалась в очках (от 0 до 10) в зависимости от того, сколько положений той или иной концепции отмечалось в жизни каждого из 30 проанализированных суицидентов. Положения представленной выше, так называемой когнитивной, концепции A. Beck фигурировали с наибольшей частотой (8,5 балла), с наименьшей — теория Фрейда (1,5 балла). Однако обнаружился большой разброс в этих показателях (стандартное отклонение от 0,9 до 2,0). Как отмечает D. Lester, возможность применения каждой из этих теорий и ее значение в объяснении суицидального поведения во многом связаны с исходными позициями пишущего и анализирующего ту или иную биографию.
К биографиям, написанным с психоаналитических позиций, по вполне понятной причине теория Фрейда может быть применена с большим успехом, нежели там, где автор жизнеописания руководствовался так называемой нарцистической концепцией суицидального поведения Адлера или Бинсвангера. Биографы психоаналитической ориентации характеризуются усиленным вниманием к бессознательным процессам и детской травме, в то время как нарцистическая концепция скорее ориентируется на эгоцентризм и чувство неполноценности и попытки его преодоления. Статистический анализ позволил D. Lester идентифицировать каждую из теорий суицида по одному из пяти ведущих факторов и квалифицировать их как относящиеся к определенному кластеру (психоаналитический, когнитивный, обучения, копинг и нарцистический).
В настоящее время классические положения психоаналитической теории в применении к суицидальному поведению получили дальнейшее развитие в виде определенных концепций. Согласно неоаналитическим представлениям (Henseler H., 1974, 1981), суициденты являются особенно ранимыми лицами. Утраты и оскорбления переживаются ими как уничтожающие их. Рассматривая последствия принятого решения, суицидент считает, что может преодолеть катастрофу, связанную с собственной беспомощностью. При этом ярость направлена на собственную личность для восстановления нарцистического чувства собственного достоинства. В этом случае фантазии суициден-та сосредоточены на темах возврата к регрессивному состоянию, полной защищенности, возврата в материнское лоно, возможности «быть наедине со всем». Реальная угроза смерти во время суицида субъективно уже не может полностью переживаться.
Достаточно близка к изложенным выше представлениям так называемая антропологическая концепция суицидального поведения. Согласно этой концепции, в основе суицидальных фантазий лежит стремление «быть единственным» (магическая идентичность). Так, суицидент убивает в себе свою жертву (самоубийство) или себя в своей жертве (убийство). Таким образом, смертельный грех убийства становится одновременно грехом и искуплением. При всех обстоятельствах суицидент является хозяином ситуации, даже если при этом он должен расстаться с жизнью.
Как пишет В. Махлейдт (1999), психоаналитическая, неоаналитическая и антропологическая точки зрения при всех различиях совпадают в оценке того, как суицидент оценивает свое владение ситуацией и свое всемогущество. Различия состоят в основном в том, каким способом достигается поставленная перед собой цель (путем присоединения, возврата к первоначальному состоянию, магического отождествления) и какую роль при этом играет агрессия (конфликт агрессивности, восстановление нарцистической шкалы оценок, ритуал причинения себе боли).
Многие из представленных выше теорий суицидального поведения или их отдельные положения, внешне выступающие как некие мысленные конструкты, в последние годы получают свое подтверждение и дальнейшее развитие и в рамках четко проведенных клинико-психо-логических исследований. Так, В. Ф. Войцех (2002), исследуя возможные предикторы суицидального поведения, проанализировал 153 пациента кризисного стационара (все пациенты, поступившие в течение года), 106 из которых совершили суицидальные попытки, у 47 нарушения адаптации не сопровождались суицидальными проявлениями. Было обнаружено существенное различие этих групп по большинству выделенных клинико-психологических факторов.
В группе суицидентов почти по всем выделенным показателям удельный вес этих факторов был значимо выше. Среди этих факторов отмечались: неполная или диссоциированная семья, деструктивное воспитание, патохарактерологические и невропатические знаки в детстве, алкоголизация, наличие органически неполноценной почвы, акцентуация личности. Факторный анализ показал как общность, так и различие факторных нагрузок. У суицидентов фактор, формирующий суи-цидальность, был представлен такими признаками, как отягощенная наследственность, патология беременности, полнота семьи и аномалии в воспитании.
В целом, при нарушениях адаптации для формирования суицидального поведения прогностически значимым становится фактор дизон-тогенеза. Предрасполагающими условиями для суицида являются дезадаптация, характерология и выраженный аффект, представляющий собой несколько чувств и эмоций (стыд и обида, тоска и отчаяние и т. д.). Чаще при суицидальных попытках речь идет о нежелании мириться с ситуацией или трудностью выносить напряжение, переживании одиночества и безысходности, а иногда желании успокоиться. Комплекс выделенных признаков определяет интолерантность к стрессу, а информационная составляющая делает его суицидогенным. В. Ф. Вой-цех, таким образом, рассматривает суицид в рамках накопления характерологических черт, часть которых имеет биологическую основу, а часть — психологическую, и определяет его как желание сохранить аутоидентификацию в ценностной структуре личности в условиях неразрешимого конфликта. Существенным моментом здесь становится информация, способствующая формированию аутоагрессивного социально-когнитивного стиля поведения с учетом биологических факторов, обнаруживаемых в детстве.
Начиная со второй половины XX в. в ряду теоретических концепций самоубийства начинает все активнее звучать биологическая точка зрения, в соответствии с которой определяются генетические, физиологические и другие параметры жизнедеятельности организма, которые могут играть роль в генезе суицидального поведения и выступать как его предикторы. Ряд исследователей, ссылаясь на большую частоту суицидов среди родственников самоубийц, считают это несомненным доказательством роли генетического фактора (Tsuang M. Т., 1977; Garfinkel В. D. et al., 1979; Roy A., 1983). Исследования, проведенные в Дании, показали ббльшую конкордантность по фактору самоубийства у однояйцевых, чем у двуяйцевых близнецов (Juel-Nielsen, Vide-bech, 1970; цит. по: Комер Р., 2002). Следует, однако, указать, что эти же данные представители клинико-психологического или психодинамического направлений в суицидологии интерпретируют как психогенетическое влияние факта самоубийства близкого человека, оказывающего моделирующую роль на поведение родственников. Эти интерпретации распространяются на результаты, полученные с помощью различных методов исследования генетических факторов самоубийства. Интересные исследования были проведены по нахождению электроэнцефалографических коррелятов суицидальных мыслей и попыток. Хотя и были найдены не вызывающие сомнений отклонения отдельных параметров этих показателей физиологической деятельности мозга, однозначного предиктора суицидального поведения в электроэнцефалографических данных до настоящего времени не обнаружено (Struve F. A. et al, 1972; Fink E. В., 1976; Volow M. R. et al., 1979).
В многочисленных исследованиях делаются попытки нахождения биохимических коррелятов (кортизол, моноаминоксидаза и др.), могущих выступать в качестве факторов предсказания возможности самоубийства (Krieger G., 1974; Buchsbaum M. S. et al„ 1977; Ostroff R. et al. и др.). Наиболее многообещающие находки биохимического плана были обнаружены при исследовании уровня серотонина в крови и спинномозговой жидкости суицидентов (Asberg M. et al., 1976; Brown G. L. et al, 1982; Beker U. et al., 1996). В исследовании М. Asberg и ее коллег было показано, что из 68 пациентов с депрессией у 20 был обнаружен очень низкий уровень серотонина. Среди лиц с низким уровнем серотонина 40 % пытались совершить самоубийство, а у обследованных с высоким уровнем серотонина — только 15 %.
В ряде исследований было показано, что люди с низкой активностью серотонина после неудавшегося самоубийства в 10 раз чаще повторяли суицидальную попытку, чем пациенты с большей активностью серотонина. G. L. Brown и его сотрудники (1992) обнаружили связь агрессивности, самоубийства и серотонина с уровнем метаболитов аминов в спинномозговой жидкости и доказали, что низкий уровень активности серотонина отмечается среди лиц, склонных к суициду, у которых не было депрессии. В дальнейшем эти исследователи показали, что активность серотонина у агрессивных мужчин ниже, чем у неагрессивных. Рассмотренные выше работы и исследования других авторов привели к выводам, что у людей, страдающих депрессивным расстройством, низкий уровень серотонина может приводить к агрессивным и импульсивным поступкам, которые обусловливают суицидальные мысли и действия. Но и вне депрессии низкий уровень серотонина способствует возникновению агрессивных тенденций, что делает этих людей опасными для себя и окружающих.
Цитированные работы показывают возможности и перспективы дальнейших исследований в суицидологии не только в клинико-соци-альном и клинико-психологическом аспектах, но и в плане поиска биологических закономерностей суицидального поведения. Речь, по-видимому, может идти не только о нахождении четких предикторов и коррелятов суицида, но и о возможностях дифференцированной терапии больных с депрессией, сопровождающейся или не сопровождающейся суицидальными тенденциями, и суицидального поведения при других психических и поведенческих расстройствах. В любом случае, исследования серотонина и других нейротрансмиттеров, по мнению автора настоящей книги, открывают перспективы познания существенных механизмов суицида и сулят дальнейшие открытия в этой области, способствуя тем самым раскрытию тайн человеческого поведения вообще.
В конце XVIII в. А. Н. Радищев, как известно, покончивший жизнь самоубийством, писал в своем известном трактате «О человеке, о его смертности и бессмертии»: «Приведите на память многочисленные примеры отторгнувшихся жизни и возлюбивших смерть; соберите все примеры отъявших у себя жизнь из единого оныя пресыщения, примеры в Англии столь частые; болезнь сплин (выделено нами.- В. Е.) почитается тому причиною. Но что бы то ни было, везде явна власть души над телом. И поистине, нужно великое, так сказать, сосреждение себе самого, чтобы решиться отъять у себя жизнь, не имея иногда причины оную возненавидеть. Ужели скажут, что и тут действует единая телесность? Как может сгущение соков или другая какая-либо погрешность в жизненном строительстве произвести решимость к самоубийству, того, думаю, никто не понимает» (М.: Художественная литература, 1988).
Наверное, и в XXI в. не будет найден окончательный ответ, «как производится решимость к самоубийству», но поиск механизмов этого сулит не просто теоретические открытия, но и реальную помощь людям, оказавшимся в трагическом положении. Однажды было замечено, что никто не может достигнуть Большой или Малой Медведицы, но, отыскивая их на небе, многие находили правильный путь на земле.
<< | >>
Источник: Ефремов В.С.. Основы суицидологии. 2004

Еще по теме Глава 2 ОТНОШЕНИЕ К САМОУБИЙСТВУ В ИСТОРИИ. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНЦЕПЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ:

  1. ГЛАВА 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ: САМОУБИЙСТВО, СУИЦИД, СУИЦИДАЛЬНОЕ И АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ, ПАРАСУИЦИД
  2. 1. КОНЦЕПЦИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ.
  3. Глава 9 НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ С СУИЦИДЕНТОМ. ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
  4. 4. ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА УРОВЕНЬ СУИЦИДОВ И СУИЦИДАЛЬНЫХ ПОПЫТОК В НАСЕЛЕНИИ (ГРУППОВЫЕ ФАКТОРЫ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА).
  5. Глава 3 ДЕТЕРМИНАНТЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  6. Глава 4 ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  7. Глава 5 СУБЪЕКТИВНОЕ ЗНАЧЕНИЕ (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ) СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  8. Глава 8 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ И БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ
  9. Глава 7 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (ДЕПРЕССИИ)
  10. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ НРАВСТВЕННО-ГО РАЗВИТИЯ ПОДРОСТКОВ
  11. Смирнова М.В ПОНЯТИЕ КОНФРОНТАЦИИИ НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЕДЕНИЯ В СИТУАЦИИ КОНФРОНТАЦИИ
  12. Глава 6 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЛИЦ С ПОГРАНИЧНОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И ПСИХИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ
  13. ГЛАВА VI. ИССЛЕДОВАНИЯ, ОБСЛУЖИВАЮЩИЕ CФЕРУ ТРУДА (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ)
  14. Эмпирические методы исследования гендерных аспектов организационного поведения
  15. ПСИХОДИАГНОСТИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  16. Классификация суицидального поведения.