Глава 7 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (ДЕПРЕССИИ)


Не вызывает сомнений, что можно говорить о снижении настроения у абсолютного большинства лиц с теми или иными суицидальными феноменами. В этих случаях часто употребляют термин «депрессивное настроение».
Однако есть существенная разница между снижением настроения (депрессией в общежитейском смысле слова), депрессивной симптоматикой в рамках самых различных психических расстройств и депрессивным состоянием как клинически очерченным видом психической патологии. Поэтому приводимые ниже цифры по соотношению суицидов и депрессии в какой-то мере всегда условны, если нет указаний на характер конкретного депрессивного расстройства. Так, по данным Американской суицидологической ассоциации, две трети суицидентов находятся в состоянии депрессии. В известном американском руководстве по психиатрии Каплана и Сэдока (1994) отмечается, что больные с депрессивными расстройствами составляют 80 % от всей массы психически больных, совершивших суицидальную попытку (а психические расстройства диагностируются у 95 % всех суицидентов).
В монографии «Принципы и практика психофармакотерапии» (Яни-чак Ф., Дэвис Д., Прескорн Ш., Айд Ф. М., 1999), в разделе, посвященном проблеме суицидов, подчеркивается, что депрессивные расстройства являются одной из серьезнейших проблем здравоохранения, поскольку оказываются причиной 70 % всех совершенных самоубийств, и что вследствие самоубийств уровень смертности среди больных депрессивными расстройствами составляет 15 %. Эти авторы отмечают также случаи, когда среди факторов риска, связанных с психическими расстройствами, наиболее часто с суицидальным поведением ассоциируются такие основные виды психической патологии, как депрессивное расстройство, биполярное расстройство, шизофрения и злоупотребление психоактивными веществами.
По различным данным, частота диагностики депрессии у лиц, обнаруживших те или иные суицидальные феномены, колеблется от 10 до 90 %. Эти цифры относятся как к лицам, покончившим с собой, так и к совершившим суицидальные попытки. Можно с уверенностью сказать, что речь идет о наиболее частом диагнозе при оценке суицидального поведения. Однако все исследователи проблемы соотношения депрессии и суицида, отмечавшие приведенный выше исключительно большой разброс диагностики в подобных случаях, подчеркивают существенное различие понятия «депрессивное расстройство» у различных авторов. Даже использование для диагностики депрессии достаточно четких критериев (включая временные рамки и определенные психопатологические признаки) не может полностью исключить возможность диагностических расхождений, в какой-то мере связанных с известным субъективизмом тех или иных оценок отдельных симптомов депрессивного расстройства. Поэтому и применение критериев МКБ-10 не снимает определенных расхождений понимания самого термина «депрессия».
Однако можно с уверенностью утверждать, что именно депрессии, при всей неоднозначности этого термина и нередких расхождениях в оценке этого расстройства, дают наибольшую частоту суицидального риска (число суицидальных проявлений относительно общего числа больных с той или иной формой психических и поведенческих расстройств). Автор первой отечественной монографии о самоубийстве назвал депрессию «хроническим расположением к самоубийству» (Ольхин П. М., 1859).
Согласно данным Американской суицидологической ассоциации, один из одиннадцати больных с депрессивным расстройством умрет через суицид. В среднем риск самоубийства среди людей в депрессии в 20 раз выше, чем в общей популяции населения. Среди больных, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, суицидальный риск в среднем в 35 раз выше, чем в общей популяции, но при реактивной депрессии он выше в 100 раз, при маниакально-депрессивном психозе — в 48. Этот же показатель при шизофрении равен 32 (Амбру-мова А. Г., 1980).
Отмеченная выше исключительно высокая суицидогенность депрессивных расстройств диктует необходимость решения важнейшего для дальнейшей судьбы больного вопроса, связанного с оценкой суицидального риска. Она должна быть произведена еще до начала какой-либо терапии, так как именно с ней связано проведение определенных организационных мероприятий (в том числе решение вопроса о необходимости госпитализации). Если учесть, что большая часть депрессивных расстройств (включая и сопровождающиеся суицидальными феноменами) относится к разряду излечимых заболеваний, то ясно, что своевременное распознавание как депрессии, так и суицидальных тенденций — это важнейший фактор предотвращения трагического исхода.
Следовательно, возникает необходимость рассмотрения всей совокупности явлений, обусловливающих суицидальное поведение больных с депрессивными расстройствами. Среди этих явлений в качестве суицидальных (естественно, и антисуицидальных) факторов выступают как духовно-личностные, так и социально-средовые и клинические феномены. Анализ всего этого ряда факторов не может проходить вне уже упоминаемых выше принципов многоосевой диагностики. При этом участие того или иного компонента анализа будет проходить под знаком наличия депрессивного состояния (1-я ось многоосевой диагностической системы).
Характер депрессивного состояния (глубина депрессии, наличие и выраженность той или иной симптоматики и другие моменты клиники) играет существенную роль при оценке суицидогенности любых дополнительных факторов. Влияние психосоциальных факторов в наибольшей степени обнаруживается в случае относительно неглубоких депрессий, в то время как тяжелые депрессивные эпизоды (и тем более протекающие с психотическими симптомами) практически изолированы от подобных воздействий. Даже в рамках одного и того же депрессивного приступа ситуационное влияние на возможность возникновения суицидальных феноменов существенно меняется по мере развития болезни и формирования так называемого «закрытого» синдрома, т. е. симптомокомплекса, в наибольшей степени свободного от патопластических влияний среды (в контексте сказанного выше — от психосоциальных факторов).
Роль психосоциальных факторов вовсе не сводится только к пато-пластическому влиянию на клинику, включая участие в формировании суицидальных тенденций. Эти факторы достаточно часто выявляются и как важнейший момент возникновения депрессивных состояний, выступая то как ведущее звено этиопатогенеза реактивных депрессий, то как своеобразный провоцирующий, триггерный механизм депрессивных расстройств различного генеза (в рамках так называемых эндогенных заболеваний, сосудистых, инволюционных и других форм психической патологии). Психосоциальное воздействие, выступая как стрессогенный фактор, приводит к возникновению как кратковременных (транзиторное мягкое депрессивное состояние, не превышающее по длительности 1 месяца), так и пролонгированных депрессивных реакций (продолжительность не более двух лет). Если же так называемая ранее невротическая депрессия (само название свидетельствует о существенной роли в ее генезе психосоциальных факторов) длится более двух лет, то, в соответствии с современной систематикой психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), она диагностируется как дистимия.
Таким образом, понимание неоднородности всего диапазона депрессивных состояний (от кратковременной реакции в рамках расстройств адаптации до тяжелых меланхолических депрессий) позволяет анализировать «суицидогенность» того или иного фактора среды. Рассмотрение депрессий в рамках всего континуума форм сниженного настроения (от неквалифицируемой как психическое расстройство реакции горя до депрессий, сопровождающихся бредом и галлюцинациями) позволяет в какой-то мере понять и роль эмоционального фона в возникновении суицидальных тенденций, и обратную зависимость — «призму индивидуального видения ситуации», определяющуюся измененной эмоциональностью. Понятно, что эта «измененная эмоциональность» далеко не всегда приобретает характер клинически очерченного депрессивного расстройства. По мнению автора настоящей работы, разграничение неквалифицируемых и клинических форм сниженного настроения весьма условно и носит во многом субъективный характер.
Сказанное выше в какой-то мере может объяснить как чрезвычайно высокий разброс показателей диагностики депрессии при анализе суицидального поведения, так и весьма далекий от клинико-статисти-ческих выводов, отмечаемый некоторыми исследователями факт снижения концентрации серотонина и продуктов его обмена в веществе головного мозга и спинномозговой жидкости у самоубийц, независимо от их клинической оценки. Если учесть, что снижение настроения обнаруживается практически при любых суицидальных феноменах и попытках самоубийства с любым личностным смыслом (призыв, протест, самонаказание, отказ от жизни и др.), то выделение строго очерченного отдельного раздела суицидологии типа «суицид и депрессия» весьма условно. Другое дело, те или иные психические и поведенческие расстройства и опасность суицида в рамках отдельных форм этой патологии.
Уже при оценке тех или иных диагностируемых состояний для суицидологического анализа важен не просто основной диагноз, но и сопутствующая психическая патология. Суицидальный риск при наличии так называемых коморбидных заболеваний существенно возрастает. Наличие алкоголизма и наркомании среди больных с различными видами депрессивных расстройств существенно увеличивает опасность возникновения суицидальных тенденций. Здесь четко прослеживается и обратная зависимость: основным видом психической патологии у больных алкоголизмом на протяжении жизни являлись депрессивные и тревожные расстройства.
Рассмотрение отдельных депрессивных феноменов как детерминант суицидального поведения проводится в очень многих работах. А. Т. Beck et al. (1963, 1973), D. Lester, A. T. Beck (1973, 1976) отмечают такой важнейший суицидогенный фактор депрессии, как чувство безнадежности («общий знаменатель депрессии и суицида»). По мнению этих авторов, безнадежность — более чувствительный показатель суицидальных намерений, нежели сама по себе депрессия. Именно вследствие переживания безнадежности депрессивные больные рассматривают суицид как единственный выход из создавшейся ситуации.
Другие авторы рассматривают такие признаки депрессии, как нарушения сна, наличие бредовых переживаний, тяжесть соматовегета-тивных и сенестопатических феноменов, выраженность тревоги и ажиа-тации, длительность депрессивного состояния и ряд других признаков, обнаруживших очень высокие корреляции с суицидальным риском (Sabo E. et al., 1991; Agargun M. et al., 1997; Brown G. K. et al., 2000; Lenze E.J. et al., 2000; Смулевич А. Б., 2001, и др.). Естественно, любого рода корреляции еще не определяют, что тот или иной фактор непосредственно становится детерминантой суицидального поведения.
Однако не вызывает сомнений, что депрессия сама по себе и констелляция самых различных психопатологических симптомов, характерных для этого расстройства, могут играть решающую роль в появлении суицидальных тенденций. Это может наблюдаться в рамках депрессивных расстройств самого различного генеза (реактивных, инволюционных, эндогенных, сосудистых, эндореактивных и проч.). Важно подчеркнуть, что сама по себе депрессия и связанное с этим состояние выступают как важнейшие суицидогенные факторы. Это может происходить и вне выраженных ситуационно- или индивидуально-личностных компонентов, формирующих в других случаях суицидальное поведение.
Чаще всего при легких и умеренных депрессивных состояниях наблюдается сочетание суицидогенных факторов, лежащих в рамках всех трех указанных выше регистров. В начальных стадиях депрессивных состояний и при их окончании, а также в рамках легких депрессий очень часто на первый план выступают ситуационные моменты. При этом даже объективно тяжелая ситуация далеко не всегда становится действительной детерминантой суицида, хотя с точки зрения ближайшего окружения суицидента не может быть никаких сомнений в причинах покушения. Здесь важно понимание того, что «призма индивидуального видения» ситуации, из которой, по мнению суицидента, нет выхода, может в первую очередь определяться депрессивным состоянием. Своевременное распознавание и диагностика последнего нередко могут предотвратить трагический исход. Очень часто определение долевого участия тех или иных регистров суицидогенных факторов в формировании суицида в период времени, предшествующий покушению на самоубийство, крайне затруднено. Однако это не исключает ретроспективного анализа детерминант суицидального поведения после совершенного покушения. Многочисленные показатели суицидального риска при депрессивных расстройствах отдельные исследователи сводят в таблицы и схемы, отражающие критерии возможности совершения суицида. Пожалуй, наибольшей популярностью на протяжении нескольких десятилетий пользуются таблицы Рингеля, Штенгеля и Кильхольца (1974), обладающие достаточной информативностью. Все показатели в них сведены в несколько групп, отражающих те или иные стороны суицидального риска.
Группа А. Показатели реальной опасности суицида:
1. Попытки самоубийства в прошлом, сообщения о намерениях.
2. Случаи самоубийства в семье или в близком окружении.
3. Прямые или косвенные угрозы покончить жизнь самоубийством, которые внешне могут носить демонстративный характер.
4. Заявления о конкретных способах самоубийства и признаки его подготовки.
5. Внешнее успокоение («зловещий покой») после многочисленных суицидальных высказываний и беспокойства.
6. Сновидения с картинами самоубийства, падения с высоты, гибели в автотранспорте или самолете.
Группа Б. Особенности психического состояния и здоровья в целом:
1. Тревожно-ажитированное состояние.
2. Длительные нарушения сна.
3. Длительно подавляемые аффективные реакции.
4. Начало или окончание депрессии, смешанные состояния.
5. Периоды биологических кризов (пубертат, беременность и др.).
6. Тяжелое чувство вины и несостоятельности.
7. Неизлечимые болезни или ипохондрический бред.
8. Алкоголизм и наркомании (токсикомании).
Группа В. Внешние факторы:
1. Разрушение семьи в детстве.
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 319
2. Отсутствие и потеря межличностных контактов (одиночество).
3. Служебные и финансовые трудности.
4. Отсутствие идеалов и целей в жизни.
5. Отсутствие или утрата религиозных устоев.
Значительная часть приведенных выше факторов свидетельствует о повышенном суицидальном риске вне зависимости от характера наблюдающейся в пресуицидальном периоде психической патологии (и даже при ее отсутствии). Однако при наличии депрессивного состояния роль любого из этих факторов существенно возрастает. Не случайно, что в рамках многоосевой диагностики и соответствующего суицидологического анализа значение того или иного фактора становится более понятным при его оценке с точки зрения наличия сниженного фона настроения. Именно в рамках депрессии самые, казалось бы, незначимые или индифферентные явления выполняют функцию своеобразного преципитирующего фактора развития суицидальных тенденций, нередко становясь «последней каплей», способствующей переходу суицидальных мыслей в намерения и совершению покушения на самоубийство. Это относится не только к суицидогенному влиянию среды, психосоциальному воздействию, но и к существенному изменению роли в возникновении суицидальных тенденций таких факторов, как сопутствующая соматическая болезнь, интоксикация и даже сама симптоматика депрессии.
Сказанное выше может быть проиллюстрировано покушением на самоубийство тридцатилетнего инженера, который был госпитализирован в психиатрическую больницу после попытки самоповешения. Обстоятельства случившегося (отсутствие посторонних во время суицида, предсмертная записка о том, что «виноват во всем сам», случайность его обнаружения родителями), выраженная странгуляционная борозда, элементы антероградной амнезии после попытки самоубийства — все это говорило об истинности намерения покончить с собой.
В процессе сбора анамнеза выяснилось, что в юности, «проверяя чувства девушки», он нанес себе несколько самопорезов и заявил родителям, что «если она любит, то обязательно придет и в сумасшедший дом». Только после уговоров родителей отказался от обращения к врачам и госпитализации. Со слов матери, отмечались невыраженные колебания настроения. Осенью становился более раздражительным, говорил, что бросит институт, так как не видит перспективы на фоне происходящих в стране изменений, однако к весне становился активным, ухаживал за девушками, строил планы организации собственного бизнеса и «был душой общества». На последнем курсе института женился, но отношения с женой были неровные: на фоне периодической и все усиливающейся алкоголизации жена несколько раз уходила жить к родителям и «даже отказывалась обсуждать тему будущего сына», если он не бросит пить. Алкоголизироваться начал после окончания института, когда «почти по специальности начал делать электропроводку в коттеджах у новых русских».
Однако работа носила непостоянный характер, так как он не владел строительными специальностями и мог заниматься только «электрическими сетями, т. е. работал простым монтером в бригаде шабашников-строителей». Переживал, что после окончания института может работать только «подсобником у работяг». Попытки «сделать бизнес на партии тушенки» не увенчались успехом: рассчитался с кредиторами только с помощью сбережений родителей, которые заявили, чтобы он в дальнейшем «ни в какие авантюры не пускался, так как больше никаких сбережений нет, а квартиру и машину они отдать не могут, иначе всем будет негде жить» (к этому времени, в связи с невозможностью платить за снимаемую квартиру, сын и его жена переехали жить к его родителям).
На протяжении пяти лет пациент сменил несколько строительных бригад, пытался торговать компьютерами и электротоварами, организовать свой бизнес и даже выезжал в Финляндию на сельхозработы. Все начинания терпели крах вследствие определенной авантюрности замыслов, периодической повышенной раздражительности и все усиливающейся алкоголизации. Начал пить в одиночку, на протяжении последнего года-двух мог пить по 3-5 дней. Похмелялся «только пивом». Для оправдания частого употребления алкоголя находил самые различные объяснения: сложные отношения с женой, невозможность найти работу по душе или с приличной зарплатой, «бардак во всем вокруг сверху донизу». За год до суицида осенью был раздражителен, после запоя и очередного ухода жены к родителям порезал себе руки и кричал, что «не может так жить». Самопорезы были поверхностные, с врачами по этому поводу не консультировался. Со слов жены, «вообще последний год стал очень истеричный: то кричал, то просил прощения, заламывал руки, плакал и говорил, что от такой жизни надо или идти в сумасшедший дом, или лезть в петлю». Соглашался на «кодирование от алкоголизма», но неожиданно сам на месяц прекратил алкоголизацию. Возобновил употребление алкоголя сразу после того, как взяли в бригаду шабашников-строителей.
Однако спустя некоторое время заказчик отказался от их услуг («не потому, что мы пили, это на работе не отражалось, а потому, что более выгодно было нанять черных»). Потеряв работу, алкоголизацию не прекратил. После недельного запоя, достаточно неожиданно для окружающих, вместо обычной активности по поискам работы в октябре месяце стал залеживаться в постели, не выходил из дома, ночью плохо спал, много курил. Начал обвинять себя в том, что он «ничего не может», вопреки обычным разговорам о «бардаке вокруг» и «сочувствии к делам отечества». Жаловался на тяжесть в груди, головные боли. Равнодушно отнесся к возвращению жены, стал спать отдельно от нее.
Такое состояние продолжалось около месяца. В это время не пил, очень мало ел, объясняя это диагностированным у него гастритом. Однако, несмотря на рекомендации терапевта, очень много курил («рано проснется и сразу полпачки выкурит»). Пробовал читать, но говорил, что «голова стала тупая от водки». Равнодушно относился к проводимому курсу общеукрепляющей терапии (витамины, глюкоза, ноотропы). «Что может помочь в моем положении!» В начале ноября перенес ОРЗ, сам по этому поводу каких-либо жалоб не предъявлял, на вопросы врача отвечал односложно, но бросил фразу: «Все скоро пройдет». Взяв у родителей деньги на сигареты, неожиданно пришел домой пьяный. Никому не сказал ни слова, молча лежал и много курил.
На упреки жены сказал, что «все объяснит потом». Возмущенная его поведением жена заявила, что может возиться с ним «только как с больным, а не как с пьяным», и снова ушла к родителям. Днем и вечером спал в состоянии опьянения, затем, проснувшись, как обычно на протяжении последнего месяца, рано утром, «окончательно понял, что надо умереть, так как водка совсем не сняла тоску и чувство тупика, в котором оказался». Со слов пациента (уже после суицида), мысли об этом «уже мелькали последние дни, но здесь все сложилось, и боялся только, что не хватит смелости». Вначале проверил, спят ли родители, а затем, считая, что у него «и самоубийство может не удас-ться, так как нет решительности и смелости», выпил принесенную ранее бутылку водки и, закрывшись в туалете, повесился на электропроводе, привязанном к вентиляционной решетке. Решетка вылетела из стены — и проснувшиеся родители обнаружили сына в петле.
После кратковременного пребывания в соматическом стационаре был переведен в психиатрическую больницу. На протяжении первой недели был вял, медлителен, на большинство вопросов не отвечал или отвечал односложно («да» или «нет»). На свиданиях с родителями и женой молчал, не оказывал какого-либо сопротивления лечебным мероприятиям (инъекциям, осмотру специалистами), съедал частично пищу из рациона и передач. Ничего не говорил о своем состоянии и совершенном им суициде, на вопросы об этом отвечал формально и односложно. Попытку самоубийства объяснял тем, что «жить не хотелось». На вопрос о наличии суицидальных тенденций в настоящее время молчал или говорил: «Не знаю». Сожаления по поводу случившегося или в связи с тем, что остался жить, не высказывал («все равно»). На фоне проводимой терапии антидепрессантами постепенно, уже через полторы-две недели после поступления, стал контактировать с врачами и персоналом, но какое-то время оставался практически равнодушен к происходящему вокруг и нахождению в психиатрической больнице.
Только спустя месяц после поступления стал интересоваться своей дальнейшей судьбой, начал контактировать с больными, включился в трудовые процессы на отделении, просил «побыстрее выписать», так как хочет устроиться на работу. Свое состояние и сам совершенный им суицид объяснял возникшим у него еще за месяц до попытки самоубийства «чувством тоски и какой-то непонятной боли одновременно». Сообщил, что и ранее осенью были периоды плохого настроения, но «тогда все просто раздражало». Объяснение своему состоянию сниженного настроения находил в том, что, наверное, «все накопилось: и алкоголь, и ссоры с женой, и невозможность найти работу по душе или по зарплате». На свиданиях с женой и родителями вел себя адекватно, с их помощью активно занимался поисками работы. Общался преимущественно с больными-алкоголиками. О самоубийстве говорил достаточно свободно, сообщил, что мысли об этом возникали еще недели за две до случившегося, но однажды утром понял, что «таким, как я, жить нельзя». С его слов, сам испугался этих мыслей и думал, что «если выпью, то они пройдут, но просто отрубился, а когда проспался, то стало еще хуже, решил для смелости выпить и разом кончить все».
Спустя два месяца, на фоне терапии антидепрессантами, был спокоен, сожалел о совершенной им попытке самоубийства, сам приводил различные доводы «преимущества жизни перед смертью». Высказывал реальные планы на будущее. Советовался с врачами, куда ему устраиваться на работу («есть работа по монтажу сетей, хорошо платят, но это разъезды, а значит, снова буду пить»). Временами, на фоне некоторой расторможенности и эйфории, цинично говорил, что «можно жить и на деньги жены», так как «ее, как и жену Васисуалия Лоханкина, зовут Варварой и у нее наряду с недостатками есть два достижения: большая белая грудь и служба». В ответ на слова врача о характере его юмора заметил, что «побывавший на том свете имеет право на черный юмор, но, наверное, вы правы». В целом, ситуацию и случившееся с ним оценивал вполне адекватно, беспокоился, что в случае его по становки на психиатрический учет могут возникнуть осложнения с работой по специальности, если он собирается работать в «солидных фирмах». В связи с этим соглашался принимать дома лекарства, наблюдаться и у наркологов, и у психиатра («у родителей есть знакомый специалист, он должен был меня смотреть в тот самый день, когда я повесил себя в туалете»).
После выписки устроился удачно на работу, прекратил употребление алкоголя, на протяжении двух месяцев принимал антидепрессанты и финлепсин. Выраженных колебаний настроения в течение двух последующих лет не отмечалось. Отношения с женой отличались относительной стабильностью, в семье появился ребенок.
Приведенный выше суицид, по нашему мнению, достаточно наглядно иллюстрирует уже упомянутый тезис о том, что все факторы, которые могут играть какую-то роль в возникновении суицидальных тенденций, в случае депрессии приобретают особое значение и должны рассматриваться как действующие в рамках состояния, имеющего своеобразный антивитальный потенциал. Здесь не просто совокупность суицидогенных факторов, каждый из которых принципиально мог выступать в качестве определяющего, но как раз именно в данном случае обнаружил свое действие только в контексте депрессивного расстройства. И хотя сам больной на первом этапе лечения пытается дать психологически понятное для себя объяснение и своего состояния, и суицида, по мере выхода из депрессии его понимание случившегося начинает носить все более адекватный характер.
Все социально-психологические факторы, все неблагоприятные воздействия среды (и трудности с работой, и размолвки с женой, и «бардак кругом», и алкоголизация) имели место и ранее на протяжении нескольких лет. Однако все упомянутые моменты никогда не приводили к суициду, психологический смысл которого состоит в отказе от жизни и по обстоятельствам его совершения свидетельствует о выраженности намерения покончить жизнь самоубийством. Нанесение себе самопорезов после очередного запоя и «неприятности» с женой — это истерическая реакция, не расцениваемая ни самим пациентом, ни его родителями как что-то имеющее отношение к действительному суициду (с учетом уже имеющегося опыта подобной реакции в юности). Изложенное выше диктует рассмотрение всех средовых факторов, а также алкоголизации и перенесенного соматического заболевания (ОРЗ) в плане их возможной роли в данном суициде только через «призму» развившейся у больного депрессии.
Единичный депрессивный эпизод по характеру психопатологии и длительности в данном случае должен быть охарактеризован как тяжелый. Здесь присутствуют практически все необходимые критерии для подобной диагностики (включая нарушения сна и суицидальные действия). Однако имелись определенные социально-психологические трудности для предположений (по крайней мере, родителей больного) о наличии в данном случае психической болезни. По существу, это первый развернутый приступ депрессии. Его развитию предшествуют чапой, неприятности с женой и работой. Затем на фоне уже отчетливой депрессии развивается банальная соматическая болезнь (ОРЗ). Все это, вместе взятое, объясняет для окружающих (в том числе и для посещающего врача) состояние больного, его психологический и физический статус, но одновременно является примером недооценки (или незнания) психопатологии.
Однако все признаки депрессивного состояния здесь налицо. К сожалению, адекватная оценка состояния скорее может быть произведена врачом, не знающим некоторых обстоятельств жизни пациента и поэтому не имеющим возможности объяснить все происходящее воздействием тех или иных внешних факторов. Подобный подход к состоянию депрессии (с позиции психологически понятных связей и неблагоприятного воздействия соматической болезни) является практическим аналогом весьма нередкого «понимания и объяснения» причин суицидального поведения вообще.
Отчетливая картина депрессии, выявляющаяся в условиях психиатрической больницы, вовсе не свидетельствует об отсутствии затруднений с нозологической оценкой депрессивного расстройства и понимания его этиопатогенетических механизмов. Развитию депрессивного состояния предшествует множество факторов: и отмечавшиеся на протяжении жизни невыраженные сезонные колебания настроения, и хронический алкоголизм, и ряд неблагоприятных психосоциальных воздействий (трудности с работой, характер семейных отношений, неудачи в бизнесе). Оценить влияние соматической болезни здесь весьма сложно, так как она протекает на фоне уже имеющейся депрессии, развившейся, в свою очередь, после недельного запоя.
Трудности нозологической оценки депрессивного расстройства усугубляются тем обстоятельством, что это первый развернутый приступ депрессии. Современная систематика психических расстройств (МКБ-10) облегчает возможности оценки подобных состояний. Но весьма удобная, с точки зрения статистической отчетности и терапии, диагностика не снимает необходимости понимания характера наблюдающегося заболевания для оценки прогноза и терапии после окончания приступа болезни. Для непосредственного суицидологического анализа нозологическая отнесенность данного депрессивного расстройства имеет второстепенное значение.
Здесь важен сам факт наличия не просто сниженного настроения, но клинически очерченного депрессивного синдрома. В то же время пациент не связывает попытку самоубийства непосредственно с самой депрессией. В постсуицидальном периоде, при заведомо критическом отношении суицидента к случившемуся, его анализ причин суицида не может выйти за рамки уже упомянутых выше «накопившихся», по его мнению, моментов: алкоголизация, трудности с работой, ссоры с женой. В отличие от больного врач в своем анализе обязан выходить за пределы этих «моментов». Подобный «выход» определяет характер лечения и мероприятия по профилактике повторного суицида.
В плане суицидологического анализа важно, что объяснение пациентом случившегося относится и к совершенному им суициду, и к состоянию депрессии. И то и другое объясняется стечением неблагоприятных обстоятельств. Уже сам больной чувствует невозможность разграничения этих «обстоятельств» и возникшего «чувства тоски и боли». При попытке оценить роль каждого из этих моментов в суициде возникают определенные трудности. Их индивидуальное рассмотрение никак не может вычленить ведущий, детерминирующий фактор в возникновении суицидальных тенденций. В данном анализируемом случае на первый план выходит само состояние больного в период времени, предшествующий суициду. Депрессивное состояние, наблюдающееся в этот период, выступает, однако, скорее как цементирующий раствор в среде «суицидогенного множества» факторов, которые вовсе не носят характер случайностей и совпадений.
При сопоставлении данных приведенной выше таблицы и выявляющихся у больного суицидогенных факторов можно отметить достаточное число совпадений. Это и носящие демонстративный характер эпизоды самоповреждений, и служебные и финансовые трудности, и алкоголизм, и «неблагоприятные» особенности психического состояния: длительные нарушения сна, чувство вины и несостоятельности, начальный период депрессивного расстройства. Каждый из этих факторов связан с потенциальной угрозой суицида, хотя все они носят различный характер. Здесь и личностные особенности (с учетом колебаний настроения в прошлом и актов самоповреждения), и психосоциальные воздействия, и симптоматика депрессивного синдрома, носящего к тому же «открытый» характер, что и определяет легкость вовлечения средовых факторов. И наконец, в качестве непосредственного показателя наличия суицидальных тенденций выступает двусмысленная, но вполне определенная в свете случившегося потом суицида фраза: «Скоро все кончится». К сожалению, здесь, как и при других суицидах, все упомянутые выше моменты чаще всего приобретают значение суицидогенных факторов только при ретроспективном анализе произошедшего.
Интересно, что в данном случае наличие аутоагрессивных тенденций в прошлом (демонстративные самопорезы) в рамках ретроспективного анализа выступает как один из факторов суицидального риска. С другой стороны, это же обстоятельство в период времени, предшествующий суициду, является моментом, затрудняющим адекватное восприятие окружающими тех или иных элементов суицидального поведения (даже на стадии непосредственной реализации суицидальных замыслов).
Внешне пресуицидальный период здесь выглядит относительно кратковременным. Проходит очень мало времени между решением суицидента уйти из жизни и непосредственным осуществлением этого намерения. Однако указать точное время перехода от депрессивных антивитальных переживаний к все более осознаваемому намерению совершить самоубийство не представляется возможным. Но двусмысленная фраза при осмотре врача по поводу ОРЗ, что «скоро все кончится», за несколько дней до суицида уже свидетельствует о наличии в сознании мыслей, по крайней мере, о возможности такого ухода из жизни.
Анализируемый суицид обнаруживает некоторые особенности, характерные, по наблюдениям автора, для состояния больного, при котором сочетаются несколько неблагоприятных психосоциальных воздействий и депрессия. В случае наличия нескольких зон, связанных с психотравмирующими моментами, и депрессивного расстройства жизненные обстоятельства и связанные с этим переживания (семья, родители, работа и проч.) уже не выступают в качестве антисуицидального фактора. По существу, здесь в качестве относительной временной задержки осуществления намерения выступают опасения, что у него «самоубийство может не удаться, так как нет решительности и смелости». Подобные переживания скорее вытекают не из особенностей личности, а из депрессивного состояния, наблюдающегося у больного.
Однако, по мнению многих исследователей, именно личность с ее нравственно-ценностными ориентациями чаще всего выступает как антисуицидальный фактор при депрессивных расстройствах. Но у анализируемого больного личность характеризуется некоторыми особенностями, свидетельствующими о дисгармонии: возбудимость, завышенная самооценка, недостаточная социальная зрелость. И все это сочетается с определенным эмоциональным огрубением как проявлением сформировавшегося хронического алкоголизма. (Обсуждаемые выше особенности личности пациента подтверждаются и обследованием психолога во время лечения.)
Можно отметить, что при наличии депрессивного расстройства алкоголь уже не может выступать как простой и легко доступный способ изменения отношения к неблагоприятно складывающейся ситуации. И хотя первой реакцией пациента на возникшие мысли о суициде было употребление алкоголя с целью избавления от эмоционально-смыслового переживания, неприемлемого с точки зрения сохранившихся личностных ориентации, «проторенная дорожка» эйфоризиру-ющего действия алкоголя уже не срабатывает. Поэтому повторное употребление алкоголя здесь (весьма часто и у других суицидентов) связано с желанием облегчить выполнение суицидального акта.
В целом, приведенное наблюдение пациента с депрессивным расстройством показывает и значение тех или иных факторов как показателей суицидального риска, и повышенную «суицидогенность» даже относительно привычных средовых воздействий. Психосоциальные факторы, существенно не нарушающие адаптации пациента вне депрессии, приобретая эмоциональную окраску в соответствии с имеющимся настроением, становятся смыслообразующим элементом суицидальных тенденций. Появление в сознании мыслей о самоубийстве определяется тем, что неблагоприятная ситуация требует определенного решения, выхода. Так как депрессия, по сути дела, всегда сопровождается соответствующей направленностью содержания мышления и эмоциональным фоном, то возможный выход из ситуации будет рассматриваться в самом неблагоприятном варианте. Вне депрессивного расстройства стрессогенное значение тех или иных средовых воздействий бывает различным, но в сознании человека могут быть представлены самые разные и прямо противоположные выходы (решения) из сложившейся ситуации. При депрессии нет возможности выбора, и поэтому ситуация становится тупиковой, а ее решение носит характер самоустранения.
В рассмотренном выше варианте ситуация становится тупиковой вследствие многократно упоминаемой выше «призмы индивидуального видения». Но если в рамках тех или иных личностных характеристик эта «призма» связана с наличием нравственно-ценностных ориентации, этнокультуральных или психофизиологических особенностей суицидента, то при депрессивных расстройствах на первый план выступает само состояние человека в период времени, предшествующий возникновению суицидальных тенденций. Однако далеко не всегда депрессия сама по себе может обусловить возникновение конкретных суицидальных мыслей. Появление в сознании мыслей о самоубийстве связано с необходимостью разрешения неблагоприятной ситуации. Поиск выхода из субъективно тупиковой ситуации обусловливает возникновение и дальнейшую динамику суицидальных тенденций.
В качестве субъективно тупиковой ситуации могут выступать самые различные явления: и объективно неразрешаемая (с точки зрения имеющихся установок) ситуация, и сама по себе болезнь (в случае ее психотравмирующего, нозогенного воздействия), и выраженность тех или иных симптомов депрессии, связанных как с физическими, так и с психическими страданиями больного. Отсюда вытекает многообразие внешних и внутренних причин и вариантов развития суицидальных тенденций в рамках депрессивных расстройств.
Исследователи суицидального поведения в границах депрессивных расстройств отмечают, что при относительно невыраженных депрессиях в качестве мотивов суицидального поведения чаще выступают те или иные психосоциальные моменты, в то время как тяжелая психопатологическая симптоматика при этом заболевании сама становится своеобразным суицидогенным фактором. Чаще всего это деление весьма условно, и относительно четкое вычленение детерминирующего фактора суицида можно провести на своеобразных полюсах депрессивных расстройств, связанных с тяжестью самой депрессии: дисти-мия или тяжелое меланхолическое состояние (длительность этих расстройств здесь не учитывается).
Но и при относительно неглубоких депрессиях возможны колебания глубины депрессивного расстройства, вплоть до возникновения достаточно тяжелых по психопатологической симптоматике состояний. Для возникновения суицидальных тенденций вовсе не обязательны соматопсихические переживания типа сенестопатических, ипохондрических, деперсонализационных или алгических феноменов, воспринимаемых самими больными как почти физически ощущаемые явления. Как уже отмечалось, общее чувство безнадежности или беспомощности нередко является более значимым маркером суицидального риска, чем непосредственная тяжесть депрессии или выраженность отдельных психопатологических симптомов.
Понятно, что чувство беспомощности достаточно часто определяется и самим характером ситуации, трагическим стечением обстоятельств и невозможностью найти выход и каким-либо способом изменить жизнь. При этом первоначальный «крик о помощи» (личностный смысл суицида на этапе формирования суицидальных тенденций) при невозможности изменения ситуации превращается в достаточно осознанное желание отказа от жизни. Изменение психологического смысла суицида, как правило, происходит на фоне углубления депрессии, что определяется как неблагоприятными психосоциальными воздействиями, так и внутренними механизмами развития депрессивного расстройства.
При возникновении депрессии в условиях выраженной психотрав-мирующей ситуации суицидогенное влияние последней сохраняется и при достаточной глубине депрессивного расстройства. По нашим наблюдениям, неблагоприятное воздействие психотравмирующей ситуации характерно не только для острых и отставленных реактивных депрессий, но и для депрессивных расстройств различного генеза (биполярных, инволюционных и других форм).
По мере углубления депрессии психологически понятный «крик о помощи» начального этапа (как возможный способ разрешения неблагоприятной ситуации) сменяется отказом от жизни, «логика» которого и связанное с этим суицидальное поведение определяются уже чувством безнадежности и бесперспективности и болезненно измененным мышлением. В этих случаях суицид нередко теряет свою «логическую обоснованность и понятность». Пожалуй, достаточно наглядно это обнаруживается в случае так называемого расширенного самоубийства, когда жертвой оказывается самый близкий человек, к которому нередко сохраняются чувства (даже в рамках апатической депрессии) и который, в соответствии с больной логикой, «должен умереть, так как без меня пропадет или будет так же мучиться».
В качестве иллюстрации можно привести пример подобного рода «расширенного» самоубийства. Пятидесятидвухлетняя женщина убивает свою мать, затем пытается отравиться сама, но, случайно оставшись в живых, сознается в содеянном. После прохождения судебно-психи-атрической экспертизы больная была направлена на принудительное лечение в психиатрическую больницу.
Каких-либо особенностей раннего развития у больной не отмечалось, тяжелых соматических заболеваний и злоупотребления психоактивными веществами на протяжении жизни не было. Окончила школу, институт. Около 20 лет работала по специальности (химик-технолог) в различных учреждениях. Была замужем, имеет взрослую дочь, проживающую отдельно со своей семьей. До 49 лет к психиатрам не обращалась, каких-либо странностей в ее поведении не отмечалось. Часто ездила к живущей в области матери, оставшейся после смерти мужа одной. Помогала ей по хозяйству и по дому. Последние годы ездила к матери каждую неделю в связи с ее частыми болезнями и необходимостью ухода. По характеру — несколько раздражительная и ранимая, но «всегда с ней можно было найти общий язык». На протяжении жизни постоянно говорила, что самый близкий у нее человек — мать и она ее «никогда не бросит».
В 49 лет от инфаркта умирает муж больной, а спустя короткое время у больной начался климакс. Появились колебания артериального давления, сердцебиение, приливы, головокружение и головные боли. На этом фоне резко повысилась раздражительность, вступала в постоянные конфликты с дочерью и зятем («любого рода пустяк вызывал обиды, иногда крик и слезы»). После рождения внучки то активно ухаживала за ней, то заявляла, что если ее не слушают, то она не будет ни во что вмешиваться. Вскоре после появления климактерических явлений периодически начала обращаться к врачам различных специальностей.
С этого времени консультировалась терапевтами, невропатологами, психиатрами и другими специалистами и многократно лечилась в различных медицинских учреждениях с диагнозами: вегето-сосуди-стая дистония, климактерический невроз, инволюционная депрессия, дистимия, остеохондроз шейного отдела позвоночника и др. Когда больной исполнилось 50 лет, встал вопрос о возможности ее сокращения на работе. Тяжело переживала эту ситуацию, много плакала, периодически говорила, что «скоро все подохнем с голода», тревожилась, если дочь или зять долго не приходили домой с работы или из гостей («такое время, что все может случиться»). Больную не сократили, но через полгода в связи с отсутствием заказов было просто закрыто учреждение, где она работала. Тяжело переживала случившееся («вначале для нее это просто был шок»). Тогда впервые начала лечиться у психотерапевтов и психиатров (частным образом и в амбулаторной сети). Временами отмечалось некоторое улучшение состояния, но в целом настроение всегда было плохим, легко раздражалась, и «практически ее уже ничто не могло обрадовать».
Периодически устраивалась на работу в торговлю (уборщицей, продавщицей, фасовщицей). Со слов дочери, стала «какая-то равнодушная даже к внучке». Однако по-прежнему регулярно ездила к матери на субботы и воскресенья, вследствие чего не могла работать по графику и часто увольнялась. Из-за частых конфликтов в семье зять заявил, что он собирается снять квартиру для семьи, так как с тещей жить стало невозможно. В возрасте 80 лет мать больной, неожиданно упав с кровати, ломает шейку бедра. Когда больная приехала к матери, она застала ее ползающей возле кровати, а после приезда «скорой помощи» оскорбляла врача и даже пыталась совершить агрессию против него. Через несколько дней мать была выписана из больницы, и на протяжении последнего года ее жизни уход за ней осуществляла дочь.
Уже спустя несколько месяцев все сбережения больной были потрачены на врачей и попытки нанять кого-либо для ухода за матерью. Тяжесть ситуации была связана не только с необходимостью кормления, санитарного ухода и борьбой с пролежнями у достаточно грузной женщины, но и с усиливающимися у нее психическими расстройствами. На фоне выраженного склероза она временами становилась беспокойной, плохо спала по ночам, была неопрятна в постели и периодически просила «убить ее подпилком в висок», так как она «пережила свой век и никому не нужна». Никакие уговоры дочери, которая, по существу, никогда не оставляла мать одну, не останавливали подобные заявления. Однако дочь на первом этапе болезни матери относилась к ее поведению и заявлениям достаточно адекватно.
Всем своим поведением дочь старалась показать, что мать не просто нужна ей, а всегда будет рядом с ней. Однако спустя полгода заболела внучка больной, и дочь была вынуждена уволиться с работы. Две семьи жили на относительно небольшую зарплату зятя. С этого времени началась изнуряющая и трагическая история хождения больной по различным инстанциям с целью определения матери в какое-либо учреждение для лечения и ухода (хотя бы временного). Необходимость этого диктовалась тем, что денег зятя «хватало только на оплату квартир, хлеб и воду». Покупать же какие-либо лекарства, организовать лечение оказалось невозможным. Даже вызов врача на дом («и по месту жительства») был сопряжен с такими трудностями, что «хотелось выть или стрелять в тех, кто придумал все эти реформы и перестройку».
Со слов больной и ее дочери, «крепилась, находила в себе силы и для ухода за матерью, и для обращений в различные инстанции и лично, и письменно». Жили с матерью впроголодь, денег не было на самое необходимое. Попытки устроиться на работу не удавались, так как в город ездить не могла («отменили почти все электрички»), а по месту жительства устроиться на работу практически не было шансов. Постепенно настроение становилось все хуже и хуже. Однажды после очередного отказа взять мать на временное лечение закричала: «Что же мне, вешаться, что ли!» С ее слов, мыслей о самоубийстве в то время не было. Постепенно исчезли слезы, и стала «как каменная».
За пару месяцев до случившейся трагедии на глаза больной случайно попался напильник («подпилок», как говорила ее мать). С этого времени стала бояться, что вдруг «в невменяемом состоянии» выполнит неоднократно повторяемую просьбу матери об ударе ее в висок. Выбросила напильник, потом отвертки и еще какие-то инструменты, «хотя и знала, что никогда этого не сделает». В то же время порой чувствовала, что «сходит с ума». К трудностям засыпания присоединилось и раннее пробуждение, почти ничего не ела. Однажды приехавшая дочь больной застала мать «совершенно отрешенной», которая уже ни на кого не жаловалась, отвечала односложно и все время смотрела на нее. Однако на предложение поехать с ней к врачу больная ответила, что она просто устала, отдохнет и у нее «все будет в порядке». Дочь собиралась «любым способом» в ближайшее время все равно показать ее врачам (психотерапевту или психиатру). В это время больная уже прекратила обращения в различные инстанции («больше не было сил») и на протяжении последней недели перед совершенным ею расширенным самоубийством все чаще думала о том, что «надежды нет никакой, осталась только смерть, но останавливала мысль о том, что мать останется без помощи».
Со слов больной, если ранее не было сил («или боялась, что их не хватит»), то за неделю до случившегося «уже чувствовала себя мертвой и какой-то каменной». «Твердо знала, что умру, боялась только оставлять мать одну, хотя и к ней была просто жалость, а прежних чувств уже не было». За несколько дней до трагедии думала только о том, как ей умереть и что потом будет с матерью. Но за день до самоубийства на слова матери о том, что ее надо убить, «неожиданно», с ее слов, поняла, что им «надо умереть вместе». Сначала сама испугалась этой мысли, а спустя некоторое время («может, через несколько минут, а может, и часов, уже не помню, так как время тогда шло по-другому») стала говорить матери, что им надо умереть вместе. Однако не допускала мысли, что она может нанести матери какое-либо повреждение.
Мать сразу же согласилась с возможностью своей смерти, но пыталась все же некоторое время отговаривать дочь от самоубийства, заявляя, что та «еще молодая и здоровая». Однако после слов дочери, что она тоже «тяжело больна», согласилась («делай, как решила»). Вся подготовительная к самоубийству работа была проделана дочерью, так как мать не вставала с постели. Вначале больная хотела выпить вместе с матерью уксусной кислоты, но решила, что может быть просто ожог и мать будет долго мучиться. Поэтому, собрав все имеющиеся в доме лекарства (амитриптилин, феназепам, димедрол и еще «какие-то таблетки»), больная на протяжении какого-то времени («может, час, а может, и больше, помню только, что все происходило рано утром) давала их вместе с теплой водой матери. И только убедившись, что мать перестала реагировать на происходящее («может, потеряла сознание или заснула»), больная начала принимать оставшиеся таблетки сама «до тех пор, пока не отключилась».
В результате отравления мать умерла, дочь спасло чудо: больная забыла закрыть (или специально оставила открытой с какой-то целью?) дверь, и к ним зашла медсестра, эпизодически посещающая их. Она обнаружила двух женщин в бессознательном состоянии, множество оберток от лекарств и предсмертную записку, адресованную дочери больной: «Если сможешь, прости, хотя за то, что я сделала, никогда не будет прощения». В результате умелых действий медсестры, а затем и бригады «скорой помощи» больную удалось спасти. Ее мать же к приезду бригады «скорой помощи» уже не подавала признаков жизни. Первыми словами больной после выхода из коматозного состояния были: «Почему я осталась жива, ведь мы обе с матерью должны были умереть?» Затем больная сказала, что она все равно должна умереть, так как убила свою мать. Заявления об убийстве матери в дальнейшем больная повторяла неоднократно.
Еще находясь в реанимации, она подробно рассказывала об обстоятельствах смерти матери, обвиняя себя и в ее убийстве, и в том, что она не смогла «ничем другим ей помочь», была несколько медлительна, на вопросы, не связанные с убийством матери, отвечала односложно. Настроение было сниженным, отмечалось раннее пробуждение, ела выборочно, часто после уговоров персонала. Интереса к происходящему вокруг не обнаруживала. Не отрицала желания умереть, но каких-либо суицидальных действий не отмечалось.
С диагнозом «депрессивное состояние, суицид с убийством» была переведена в психиатрическую больницу, где было начато лечение антидепрессантами. С момента поступления и на протяжении нескольких недель нахождения в больнице состояние больной практически не изменилось. Выявлялся депрессивный синдром с идеями самообвинения («хотела убить, чтобы избавиться, так как не хотела ухаживать за тяжелобольной»). Однако идеи самообвинения распространялись и на отношения с семьей дочери и даже смерть мужа от инфаркта. После того как, со слов дочери, стало известно о том, что ее мать сама просила убить ее, больная впервые заплакала и сказала, что ей «все равно нет прощения ни перед людьми, ни перед Богом».
Была переведена на судебно-психиатрическую экспертизу, где признана невменяемой в отношении содеянного (с диагнозом «инволюционная меланхолия») и направлена на принудительное лечение. На протяжении первых месяцев повторного нахождения в психиатрической больнице по-прежнему была вяловата, заторможена, с окружающими контактировала мало. На вопросы врача о причинах ее малой контактности говорила, что замечает презрение к себе со стороны окружающих, после того как она совершила «такое». За все время лечения со стороны больной никогда не звучали обвинения в адрес различного рода инстанций и начальников, не оказавших ей практически никакой помощи в лечении и уходе за тяжелобольной матерью. Хотя больная и рассказывала о «хождении по мукам» на протяжении нескольких месяцев перед совершенной ею попыткой расширенного самоубийства, сообщала об этом как-то отстраненно, как будто это происходило не с ней, а с кем-то посторонним.
В этом плане разительным контрастом звучали постоянные обвинения в адрес тех же инстанций со стороны дочери больной, которая даже пыталась обращаться сама в судебные инстанции, но, как и у матери, у нее ничего из этого не получилось. Больная на свиданиях с дочерью вела себя несколько формально, говорила, что теперь ее надо пожизненно держать в больнице, если она «сумасшедшая и убийца».
Наличие депрессивного расстройства в данном случае не вызывает сомнений. Однако нозологическая отнесенность данной депрессии вовсе не столь однозначна. Не случайно на протяжении последних трех лет у больной поставлено такое количество психиатрических диагнозов. Можно отметить и несомненное значение в происхождении этой депрессии таких факторов, как инволюция, начинающиеся сосудистые изменения, выраженные психотравмирующие моменты (смерть мужа, потеря работы, болезнь матери и необходимость постоянного ухода за ней, материальные лишения, черствость и равнодушие различного рода инстанций и людей, к которым больная обращалась за помощью). Следует обратить внимание на то обстоятельство, что все это происходит на начальном этапе реформ, сопровождающемся крахом привычных ценностей и установок, потерей привычных жизненных ориентиров, необходимостью смены существовавших годами жизненных стереотипов и системы общественных отношений.
Здесь можно говорить и о так называемой эндореактивной депрессии, но закономерности течения и исключительная длительность этого болезненного состояния с возможностью относительной социально-трудовой адаптации на протяжении достаточно длительного времени скорее говорят о дистимии. Упомянутое хроническое депрессивное расстройство (невротическая депрессия, или дистимия, по МКБ-10) длится на протяжении нескольких лет и составляет фон, на котором формируется тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (на высоте депрессии отмечаются бредовые идеи самообвинения и расширенное самоубийство). В данном случае уже можно с большей определенностью подозревать реактивное, психогенное происхождение этого депрессивного психоза.
И хотя тяжелое психотическое состояние формируется постепенно, можно говорить о ведущей роли в его происхождении неблагоприятно складывающейся и все более усугубляющейся ситуации, выход из которой в условиях конкретной действительности найти оказалось невозможно. Несмотря на банальность этой ситуации, она выглядит как трагический тупик, и не только благодаря «призме индивидуального видения» больной в депрессии, но и при «взгляде со стороны» на сложившиеся обстоятельства. Наряду с лежащими на поверхности такими психотравмирующими моментами, как бездушие людей из различных инстанций, существующих именно для разрешения этих ситуаций, материальные лишения и проч., здесь существует и весьма специфический патогенный фактор. Не вызывает сомнений неблагоприятное (и даже в плане формирования суицидальных тенденций) воздействие постоянно повторяющегося раздражителя в виде слов матери о необходимости ее убийства, так как она «пережила свой век».
Хорошо известно, что именно реактивные депрессии среди всего контингента больных, состоящих на учете в психоневрологическом диспансере, занимают первое место по выраженности суицидального риска (как уже отмечалось, при этой форме психических расстройств он в 100 раз выше, чем в общей популяции населения). Рассмотренный суицид как раз и обусловлен реактивной депрессией. Однако тяжесть имеющегося депрессивного психоза обусловливает и особенности данного суицида, носящего характер расширенного самоубийства с элементами взаимной индукции и «альтруистическим убийством». Уже характер совершенных больной действий, связанных с расширенным самоубийством, свидетельствует о тяжести анализируемого депрессивного эпизода.
Для целей суицидологического анализа важен характер развития в данном случае суицидальных тенденций. Их динамика позволяет в какой-то мере проследить участие в их формировании как неблагоприятных психосоциальных воздействий, так и связанной с этим и постепенно углубляющейся депрессии и ее психопатологической симптоматики. Естественно, что проводимое здесь разделение факторов формирования суицидального поведения носит искусственный характер, так как в переживаниях больной эти моменты взаимосвязаны и взаимозависимы. Но подобное разделение позволяет в какой-то мере проследить именно характер этой зависимости, зарождение суицидальных тенденций из «реальных тупиков», в которых оказывается человек со сниженным фоном настроения. Состояние больной на протяжении последних лет перед самоубийством может быть оценено как дистимия. Имеются достаточно четкие сообщения дочери больной, что с какого-то времени ее «все перестало радовать». Конечно, дистимия вовсе не исключает кратковременных периодов улучшения настроения и относительной социальной адаптации на протяжении всего времени существования этого болезненного состояния. Однако большую часть времени больные с дистимией обнаруживают снижение настроения, мрачные размышления, отсутствие перспектив, постоянное чувство дискомфорта.
У анализируемой больной этот дискомфорт, тревога за будущее и отсутствие перспектив во многом определяются и совпадающим по времени с психотравмами инволюционным периодом жизни, и связанными с этим климактерическими явлениями, и начинающимися сосудистыми нарушениями, и остеохондрозом. Поэтому любой из упомянутых выше диагнозов при акцентуации тем или иным специалистом «своей» симптоматики будет и справедлив, и недостаточен.
Однако снижение фона настроения (при любом диагнозе любого специалиста) не вызывает сомнений. Это снижение и соответствующая симптоматика позволяют говорить о клинически очерченном депрессивном расстройстве, носящем первоначально легкий или умеренный характер и колеблющемся в своей интенсивности. На этом фоне на протяжении года больная постоянно сталкивается с трудностями лечения матери, а последние полгода — с потерей средств к существованию. Любого рода отказ в помощи со стороны тех или иных инстанций приводит к мучительному (на первом этапе) переживанию, невозможности найти выход из тупика, в котором она находится.
И в то же время прозвучавшее после очередного отказа восклицание: «Что же мне, вешаться, что ли!» — хотя и весьма эмоциональный, но скорее риторический ответ на случившееся, еще не говорящий однозначно о наличии суицидальных тенденций в тот период. Это стереотипное восклицание, весьма нередкое в ситуациях, выход из которых, по мнению человека, невозможен. Повышенная активность больной в плане поиска решения и выхода из сложившейся ситуации здесь еще сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью. С достаточными основаниями у больной может быть диагностирован в тот период астенодепрессивный синдром. Вместе с тем здесь отмечалось и весьма нередкое в условиях гиперактивности временное уменьшение и даже исчезновение соматовегетативной симптоматики.
Можно говорить о том, что за несколько месяцев (по крайней мере, за два) до суицида возникают вначале весьма неопределенные, а затем все более осознаваемые эмоционально-смысловые переживания,
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 337
связанные с возможностью самоубийства. Все это отмечается на фоне появления нового качества депрессивных переживаний («слезы высохли, стала как каменная», раннее пробуждение, резкое уменьшение приема пищи). Пока еще нет «зловещего покоя» пресуицидального синдрома, наблюдаемого после принятия окончательного решения о самоубийстве, но появляется страх выполнения просьбы матери об убийстве.
Этот навязчивый страх, с одной стороны, свидетельствует о несомненном изменении психофизиологического функционирования мозга, а с другой — о переключении характера переживаний больной с внешней активности, связанной с борьбой за изменение ситуации, на внутренние и близлежащие стимулы. Если ранее просьбы матери об убийстве воспринимались адекватно, то на этом этапе болезни с указанным выше «стимулом» уже связан навязчивый страх возможности осуществления этого. Сознание еще отвергает вероятность насильственного прекращения жизни, но в переживаниях больной все чаще зарождается и начинает приобретать осознаваемый характер тема смерти.
Изменению содержания переживаний и появлению темы смерти в психической жизни больной предшествует достаточно длительный период внешней активности, не разрешающей, к сожалению, ситуацию. Каждое услышанное в очередных инстанциях «нет», с одной стороны, способствует еще большему снижению настроения, а с другой — сокращению числа возможных вариантов выхода из неблагоприятной ситуации. Если учесть, что существующая у больной дистимия и вне этой ситуации характеризуется прежде всего мрачным видением настоящего и пониманием бесперспективности будущего, то прекращение внешней активности — это своеобразный способ защиты от неблагоприятного воздействия, связанный со сменой объекта переживаний.
Смена объекта направленности психических переживаний в условиях неразрешенной неблагоприятной ситуации свидетельствует скорее о переходе интерперсонального конфликта в интраперсональный, нежели об исчезновении этого конфликта вообще. Но внутриличност-ный конфликт у больной в значительной степени определяется и наличием «другого Я»,— матери, постоянно просящей умертвить ее. Этот конфликт в первую очередь разыгрывается внутри, так как мать и ее болезнь, по существу, стали частью «Я» больной, хотя одновременно это еще и одна из сторон межличностного конфликта. Как это нередко отмечается в случаях интерперсонального конфликта, приводящего к покушению на самоубийство, суициденты нередко испытывают определенные затруднения в выборе объекта устранения конфликта (себя или другого). В абсолютном большинстве случаев срабатывает механизм социализации, и возможная гетероагрессия заменяется на аутоагрессию. У анализируемой больной сознание до определенного времени вообще не допускало возникновения мысли о возможности убийства матери. И только качественное изменение психофизиологического функционирования приводит вначале к непроизвольному возникновению в переживаниях темы смерти и возможности убийства. Затем происходит своеобразное «снятие» этой темы и разрешение внутрипсихи-ческого противоречия путем устранения самой себя.
Одной из особенностей пресуицидального синдрома как состояния, непосредственно предшествующего покушению на самоубийство, у анализируемой больной является его относительная длительность и наличие весьма специфического дополнительного фактора в виде назойливо-стереотипных просьб матери о необходимости ее убийства. Отвергаемые сознанием до определенного времени просьбы в психозе легко переходят в свою противоположность — мысль о необходимости смерти матери через совместное самоубийство.
Как это характерно для пресуицидального синдрома, у анализируемой больной не только исчезает внешняя активность и в переживаниях возникает тема смерти, но и периодически наблюдаются состояния «отрешенности» (как наиболее четкая форма обращения к внутренним переживаниям). Однако и при «совершенной отрешенности» мать не исчезает из переживаний больной: «все время смотрела на мать». Изложенное выше говорит о том, что в данном случае мать — это не случайная жертва вследствие аффективно суженного сознания суици-дента, а существенный элемент внутри- и межличностного конфликта, реальное «разрешение» которого оказалось возможным только через расширенное самоубийство. Здесь мать — это часть самой больной.
Изложенные механизмы вовлечения матери в самоубийство, по мнению автора настоящей работы, — существенный, но далеко не единственный момент анализа совершенного больной суицида. В чисто клиническом плане важно, что формированию пресуицидального синдрома и непосредственным действиям по умерщвлению матери и самой себя предшествует переход от астенодепрессивной симптоматики к де-прессивно-деперсонализационным переживаниям («стала как каменная»). Отсюда вытекают и некоторые особенности самого расширенного самоубийства. Суицид, как это характерно для депрессивных больных, совершается рано утром. Для понимания состояния больной в тот период важно то, что на протяжении нескольких часов (по крайней мере, достаточно длительно, чтобы мать перестала реагировать на окружающее) больная совершает убийство «самого близкого» ей человека, жизнь которого и определяет наличие психотравмирующей ситуации. Вне состояния измененной аффективности, определяемой понятием «болезненное бесчувствие», подобное «альтруистическое убийство» и последующее самоубийство (не имеющее личностного смысла самонаказания), по-видимому, невозможны.
Все обстоятельства случившегося, поведение больной до и после этого заведомо исключают какую-либо возможность понимания данной трагедии как связанного со злым умыслом (избавление от матери) преступления и последующего самонаказания. И чрезвычайная легкость сокрытия «преступления» в последующем (все известно только со слов самой больной), и характер предсмертной записки, и выраженность психопатологической симптоматики до и после случившегося — все говорит против любого рода предположений о «преступлении и наказании». Это вовсе не означает возможности самонаказания больной как во время самого депрессивного расстройства, так и после окончания болезненного состояния. С учетом появления после случившегося выраженной психотравмы лечение, включая психотерапию, здесь далеко не простое дело.
Не вызывает сомнений важная роль неблагоприятных психосоциальных воздействий в возникновении суицидальных тенденций у больных с депрессивными расстройствами. Однако целостный подход к рассматриваемым явлениям диктует необходимость использования для анализа суицида и оценки состояния больного принципов многоосевой диагностики. Поэтому оценка суицидогенного влияния психосоциальных факторов — это только одна из сторон (осей) анализа суицидальных феноменов при депрессии. Долевое участие неблагоприятных средовых влияний неодинаково и зависит от характера самого ситуационного фактора, особенностей клиники и личности суи-цидента. При этом суицидогенное действие личностного фактора при наличии депрессивного расстройства опосредуется имеющейся психопатологией.
Нередко при анализе депрессии и тех или иных суицидальных феноменов можно с уверенностью говорить о практическом отсутствии реальной психотравмирующей ситуации. Суть в том, что ситуация вначале создается в воображении суицидента и только в соответствии с особенностями его личности и психопатологическими расстройствами предстает как тупиковая, выход из которой, по мнению больного, возможен только через самоубийство. Приходится только удивляться, насколько ничтожным может быть тот или иной «факт», обстоятельство, которые обусловили принятие решения о самоубийстве. Но можно с достаточными основаниями говорить о том, что подобному «факту» всегда предшествуют такие особенности клиники и переживаний больного, которые делают формирование суицидальных тенденций в подобных случаях вполне закономерным.
Отдельные исследователи подчеркивают суицидогенное значение таких характеристик клинической картины, как чувство безнадежности, беспомощности (как самого больного, так и окружающих, помогающих человеку с депрессией). Эти характеристики могут выступать и как возможный интегративный показатель суицидального риска при депрессивных расстройствах, и как общая составляющая другой симптоматики, создающая своеобразный общий колорит картины заболевания в целом. Как уже отмечалось выше, по мнению таких авторов, как А. Бек и др., безнадежность и беспомощность имеют большее суицидогенное значение, чем сама депрессия. Понятно, что возникновение этих общих составляющих клинической картины (с различного рода оттенками и нюансами этих переживаний, носящих индивидуальный характер) во многом определяется преморбидными особенностями личности заболевшего. Поэтому знание личностных особенностей суицидента является существенным моментом суицидологического анализа в рамках депрессивного расстройства.
Роль личностных характеристик в формировании некоторых особенностей клинической картины депрессивного расстройства и суицидальных тенденций в какой-то мере может быть проиллюстрирована на следующем примере.
Сорокалетний инженер-электрик в течение года дважды поступал в психиатрические больницы после попыток самоотравления. Из анамнеза обращало на себя внимание наличие депрессивных состояний у отца, который до настоящего времени периодически лечится у психотерапевтов и психиатров, хотя и продолжает работать. Развитие больного протекало без особенностей. Окончил школу, вуз. Женат, имеет дочь. Соматических заболеваний, за исключением простудных, на протяжении жизни не отмечалось. Алкоголь употребляет редко и в малых дозах. До настоящего времени работает по специальности.
С детских лет отличался робостью и нерешительностью. Всегда боялся, что «старшие ребята могут избить». С его слов, сказанных после выхода из болезненного состояния, «всегда был мнительный, робел до того, что после этого надо было приходить в себя». «С детства и до настоящего времени всегда испытывал состояние нерешительности, не знал, как поступать, и запинался по любому пустяку. Спросил у друга о чем-то, он ответил не то, что я ожидал, и я сразу замолчал, не зная, что ему сказать, хотя вопрос был пустяковый. Если же задача сложная, то сразу запинаюсь и ухожу, а потом нерешительность и растерянность проходят, и прихожу в себя».
После окончания института уехал по распределению на Север. Там вскоре после начала работы по специальности, осенью, впервые возникло депрессивное состояние продолжительностью до двух-трех недель (более точно определить длительность этого приступа болезни пациент не смог). Но можно предположить и несколько большую длительность наблюдавшегося в тот период расстройства. Со слов больного, вскоре после начала работы появилась «нервозность, опасения за жизнь своих близких, потом опускались руки, не было желания работать, но заставлял себя, потом все прошло». К психиатрам не обращался, какого-либо лечения не получал. Как сообщал больной при поступлении в больницу спустя 16 лет после первого приступа болезни, «тогда на Севере не было желания жить, но мыслей о самоубийстве в то время не возникало». Через три года вернулся в Ленинград, и вскоре после возвращения вновь (осенью) отмечался кратковременный период «упадка сил и нежелание работать». К психиатрам не обращался. Начал работать по специальности, в работе отличался аккуратностью и педантичностью, считался хорошим специалистом.
Спустя некоторое время был назначен руководителем группы.
Однако, со слов больного, периодически осенью болела голова и стал бояться холода. Летом эпизодически болела голова («в виде сверления в теменной и лобной области»), иногда отмечалась раздражительность. Все эти явления имели место на фоне колебаний артериального давления. Но в целом на протяжении 16 лет состояние было удовлетворительным, с работой справлялся, отношения с женой и дочерью были хорошими.
За несколько месяцев до совершения настоящего суицида и поступления в психиатрическую больницу купил подержанную машину. «В мае этого года голубая мечта превратилась в реальность. Но сразу же испугался, смогу ли содержать и машину, и гараж. Когда в октябре получил права, то стали мучить мысли, справлюсь ли». В сентябре-октябре появился непонятный и беспричинный страх («почувствовал себя мелким перед новыми русскими. Это как детский испуг перед взрослыми ребятами»). В октябре стало тяжело вставать по утрам, затем почувствовал, что стал менее сообразительным.
Со слов больного, с середины ноября «постепенно опустились руки, дошел до определенной степени усталости». Когда же у стоящей под окнами машины сняли номера, «произошел моральный обвал с потерей психических сил и апатией». «Физически ощущал моральную слабость и беспомощность, ни на что уже не надеялся. На работе дали понять, что не справляюсь с обязанностями. Начальник сказал: «Мне мебель не нужна», что явно относилось ко мне, и перед этим были намеки. Да и работать уже не мог, не понимал, ставить или не ставить размеры на чертеже. Эти сомнения были всегда, но меньше. Полностью перестал вписываться в ритм жизни». В это время наблюдалась некоторая двигательная заторможенность, жаловался на «пустоту в голове и страхи». Считал, что он уже никогда не сможет работать и жить нормальной семейной жизнью. Вспомнил, что когда-то пытался обратиться к психиатру, но «по глазам врача понял, что ему помочь невозможно, и решил, что больше никогда к психиатрам не пойдет».
За неделю-две до совершенного больным суицида появились мысли, что он виноват перед женой, и значит, она может найти себе «более достойного человека». В тот период идеи самообвинения сочетались и с бредом отношения, вспоминал, что «еще летом» намекали, что у него «неладно с головой, всеми действиями показывали, что я не нужен, говорили про какие-то капельки, но я знал, что мне не поможет никакое лечение, так как идет сплошная тупость в голове, мякина, ничего не могу запомнить». Появились мысли, что он должен умереть, чтобы освободить жене место для более достойного человека.
Конкретное решение о самоубийстве и выбор способа смерти возникли непосредственно перед суицидом. Однако после появления мыслей о необходимости смерти лавинообразно стали нарастать «доказательства» его несостоятельности: полностью перестал справляться, по его мнению, с работой, не смог поставить машину в гараж и т. п. Обвинял себя в том, что зря купил машину, гараж, сдавал на права. Постоянно испытывал сомнения по поводу любого действия («даже по поводу самоубийства ничего не мог решить, считал, что надо еще подумать»). Отмечались трудности засыпания и раннее пробуждение, почти постоянно стал чувствовать сухость во рту. В первых числах декабря утром с целью самоубийства выпил пол-литра технического растворителя. Был обнаружен женой в бессознательном состоянии и направлен «скорой помощью» в токсикологический центр, а оттуда переведен в психиатрическую больницу.
В больнице на протяжении месяца был вял, заторможен, интереса к происходящему вокруг не обнаруживал, на большинство вопросов отвечал односложно. На фоне проводимой терапии антидепрессантами стал несколько более контактен. Совершенную им попытку самоубийства объяснял плохим самочувствием. На вопрос о наличии суицидальных мыслей сказал: «Думаю, что нет». Объясняя свое состояние, заявил, что у него «не проходит спад сколько уже времени». В дальнейшем на протяжении месяца был спокоен, избирательно контактировал с больными, участвовал в различного рода работах и реабилитационных мероприятиях. О своих переживаниях говорил: «Психическое состояние стало более ровным, но оптимистических мыслей нет, не думаю, что найду место работы и смогу обеспечить семью». Однако постепенно настроение выровнялось, стал высказывать реальные планы на будущее (в том числе в отношении работы и семьи).
В середине марта, находясь в пробном отпуске, совершил повторный суицид. «Вначале мыслей о новом самоубийстве не было, хотя и не знал, как дальше буду жить и буду ли жить вообще. Однажды проснулся в 4 утра, лежал, думал, а около 10 вновь выпил растворитель». В течение недели находился в токсикологическом центре, а затем вновь переведен в психиатрическую больницу. В отделении в первые дни был несколько растерян, жаловался на скованность. Совершение повторного суицида объяснял вновь плохим самочувствием. «У меня отсутствие чувств, полное бесчувствие на один-два дня, а потом немного проходит. Я не могу это пережить и справиться, ничего не могу организовать. Был бы я калека и жил бы неизвестно на что. Но я всю жизнь был с депрессией и к людям относился с боязнью».
На отделении в течение первых двух месяцев был пассивен, вял, залеживался в постели. Пассивно выполнял просьбы и инструкции, принимал пищу и лекарства. Настроение было резко сниженным. Свое состояние оценивал как «никакое». Временами был раздражителен, заявлял, что ему «все надоело», на короткое время становился тревожным и беспокойным. Но большую часть времени был равнодушен к происходящему вокруг. Спонтанно жалоб не высказывал, но при расспросах жаловался на слабость, апатию, говорил, что «в голову приходят только самые печальные воспоминания». Называл себя «неудачником во всем».
Однако постепенно настроение выровнялось, нормализовался ночной сон, исчезли отмечавшиеся ранее состояния тревоги и беспокойства. Стал заметно активнее, оживилась мимика. Появились адекватные эмоциональные реакции, с его слов, «снова стал чувствовать». Включился в трудовые процессы и реабилитационные мероприятия на отделении. Стал интересоваться сроками его пребывания в больнице, в дальнейшем все более активно просил о выписке. Критически оценивал перенесенное им болезненное состояние, сожалел о совершенных им суицидах. Объяснял покушения на самоубийство тем, что «не видел никаких перспектив для жизни и было очень тяжелое состояние». Беспокоился о возможности рецидива болезни, обещал принимать дома лекарства, выполнять указания врачей. На свиданиях с женой вел себя адекватно, строил реальные планы на будущее. Спустя четыре месяца после совершенного повторного суицида и поступления в психиатрическую больницу был выписан домой под активное наблюдение психоневрологического диспансера по месту жительства.
Не вызывает особых сомнений наличие у описанного выше больного рекуррентного депрессивного расстройства, о чем свидетельствует присутствие в прошлом депрессивных эпизодов, имеющих сезонный характер. Но если ранее отмечавшиеся приступы могут быть ретроспективно оценены как легкие, то описанное выше весьма длительное состояние — это уже тяжелый депрессивный эпизод с пси-, хотическими симптомами. О тяжести этого состояния свидетельствует! не только выраженная психопатологическая симптоматика (включая конгруэнтный настроению бред самообвинения и отношения), но и| наличие повторных тяжелых суицидов в течение одного приступ* болезни. Однако в данном случае существенное значение в клиниГ ческой картине депрессивного расстройства и формировании суицид дальных тенденций имеют и отмечавшиеся уже в преморбиде личн» стные особенности больного. В соответствии с существующей в настоящее время систематикой (МКБ-10) эти особенности могут быть квалифицированы как ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности.
Эти личностные особенности хорошо чувствует сам больной во время приступа болезни: «всю жизнь был с депрессией и боялся людей». Однако в целом на протяжении жизни он был достаточно адаптирован. Некоторые особенности его взаимоотношений с окружающими были связаны только с наличием тревожно-мнительного характера. За исключением легкого депрессивного эпизода вскоре после окончания вуза и повторившегося через три года кратковременного состояния «с упадком сил и нежеланием работать», отмечавшиеся на протяжении жизни сезонные колебания настроения, протекавшие с ухудшением самочувствия и головными болями, не оказывали существенного влияния на жизнь и возможности его адаптации. Да и личностные особенности скорее отражались на характере его переживаний после тех или иных «неприятностей», нежели препятствовали возможностям социально-трудовой адаптации. Здесь в первую очередь отмечался субъективный дистресс, а не выраженные нарушения интерперсональных отношений, психические и поведенческие расстройства.
Несмотря на вполне определенную сезонность колебаний настроения, можно отметить, что само их возникновение в какой-то степени связано с особенностями личности. Возникновение этих легких депрессивных эпизодов каждый раз протекает на фоне изменения условий жизни (начало работы после распределения, возвращение в Ленинград). Естественно, что смена жизненного стереотипа — это необходимость адаптации к новым условиям. Совпадающие по времени с сезонными колебаниями настроения, эти события, с одной стороны, выявляют скрытые в обычных условиях дефекты психофизиологической организации, а с другой стороны, выступая как стрессогенные факторы, способствуют формированию самого депрессивного расстройства. Однако до определенного времени и колебания настроения, и личностные особенности не приводят к возникновению психического расстройства.
Появлению тяжелого депрессивного эпизода предшествуют и различного рода ситуационные моменты типа покупки машины и гаража, получение прав. Однако расценивать эти и им подобные события в жизни больного как психотравмирующие факторы, приводящие к возникновению так называемой реактивной депрессии, не представляется возможным. Вместе с тем все эти «факты» и события начинают все больше фигурировать в переживаниях больного в рамках постепенно развивающегося и усиливающегося депрессивного расстройства. Но вовлечение этих, практически индифферентных, явлений действительности в круг болезненных переживаний определяется в первую очередь особенностями личности, которые в рамках депрессии создают воображаемые тупиковые ситуации.
Само чувство безнадежности и беспомощности, как уже отмечалось (по мнению ряда исследователей, эти особенности клиники выступают ведущим фактором суицидального риска в депрессии), здесь заведомо формируется не из ситуации, оказывающей неблагоприятное воздействие на человека, а из особенностей личности. Тревожно-мнительная личность при депрессивном расстройстве на фоне сниженного настроения, сочетающегося с чувством бесперспективности, получает возможность превращать в «тупики» любые происходящие события и жизненные явления. Пессимистическая оценка окружающего, отсутствие или мрачное видение будущего, характерные для депрессии, благодаря личностным особенностям достаточно быстро превращаются в переживание безнадежности.
Эти же личностные особенности способствуют формированию идей самообвинения, приобретающего все более масштабный характер. Появление в рамках депрессии идей отношения, конгруэнтных настроению, свидетельствует о несомненном нарастании тяжести депрессивного расстройства. Но исключить возможное участие в формировании этого психопатологического феномена тревожно-мнительного характера, по нашему мнению, было бы неправильно. Безусловно, искусственное вычленение того или иного фактора (личностных особенностей или измененного настроения) в рамках целостной психической жизни связано, прежде всего, с необходимостью учета каждого из этих моментов в формировании психопатологической симптоматики. Говорить же о своеобразном «долевом участии» этих факторов в том или ином феномене, по существу, невозможно в силу их практической неразделенное™ и взаимовлияния.
Однако для целей суицидологического анализа учет личностных особенностей в данном случае представляется абсолютно необходимым. Наличие конституциональных, присущих пациенту на протяжении всей жизни, особенностей личности обусловливает необходимость более осторожного и взвешенного подхода к лечению больного в постсуицидальном периоде. В данном случае суицидологическая своеобразная «поственция» связана не только с профилактикой возможного повторного возникновения депрессивного расстройства, но и с необходимостью определенной работы по возможной трансформации установок личности или обучению копинг-поведению. Поэтому здесь своеобразная антисуицидальная психотерапевтическая работа на этапе выхода из депрессивного состояния становится ведущим звеном профилактики повторного суицида. Для этого назначить лечение только антидепрессантами с присоединением стабилизаторов настроения заведомо недостаточно. По нашему мнению, здесь необходимо непосредственное вовлечение пациента в активный анализ суицида.
Этот анализ связан с определением роли особенностей личности в возникновении суицидальных тенденций. Механизмы возникновения самого депрессивного расстройства (с учетом имеющегося фактора наследственной отягощенности) в данном случае вряд ли могут быть детально охарактеризованы с точки зрения этиопатогенеза болезни. Поэтому анализ здесь связан не столько с клиникой имеющегося эпизода тяжелой депрессии, сколько с механизмами включения личностных характеристик в формирование суицидального поведения в рамках депрессивного расстройства. Вычленение того или иного фактора всегда носит искусственный характер. Естественно, что сама по себе клиника депрессии, тяжесть наблюдающейся в данном случае симптоматики (типа болезненного бесчувствия, бредовых идей самообвинения и отношения и др.) — это тоже существенный момент переживаний, приводящий к возникновению чувства безнадежности.
Но если тяжесть нарастания психопатологической симптоматики в первую очередь определяется внутренними механизмами развития болезни, то роль личности в формировании суицидальных тенденций далеко не однозначна. С учетом многообразия социальных связей, этно-культуральных и психофизиологических особенностей личность в рамках депрессивного расстройства чаще всего выступает как антисуицидальный фактор. Это обстоятельство подчеркивают многие исследователи (Краснов В. Н., 1982 и др.). С другой стороны, те или иные личностные характеристики могут служить своеобразным «кристаллизатором» как возникновения суицидального намерения, так и его реализации. В силу этого отнесение отдельных личностных констант к группе постоянно действующих суицидальных или антисуицидальных факторов вряд ли оправдано.
У анализируемого больного тревожно-мнительный характер, безусловно, способствовал формированию или усилению чувства безнадежности и беспомощности. И только на этапе возникновения мыслей о самоубийстве мнительность больного, возможно, в какой-то мере на короткое время задержала формирование четкого и однозначного решения о самоубийстве. Но в целом отрицательная («суицидогенная») роль ананкастной личности пациента в данном суициде очевидна. Постоянные сомнения, затруднения с принятием решения, приводящие ранее к субъективному дискомфорту, по мере развития депрессивного состояния способствуют нахождению все новых «фактов», доказывающих неспособность больного, его никчемность, тяжесть развившейся у него болезни и отсутствие каких-либо перспектив на выздоровление и дальнейшую жизнь и работу.
Естественно, подчеркивая выше значение фактора личности в формировании в данном случае суицидальных тенденций, нельзя игнорировать и роли других факторов. Но у анализируемого больного значение особенностей личности для возникновения и развития суицидальных тенденций выступает, по нашему мнению, достаточно наглядно. В какой-то мере эта наглядность объясняется отсутствием в данном случае реальной психотравмирующей ситуации или сопутствующего депрессивному расстройству соматического заболевания, что диктовало бы необходимость анализа и этих моментов в рамках многоосевой диагностики.
Отсутствие соматической болезни как самостоятельного заболевания вовсе не говорит о том, что в данном случае соматовегетативная симптоматика, обусловленная наличием самого депрессивного расстройства, не оказывала никакого влияния на возникновение антивитальных тенденций и мыслей о самоубийстве. Расстройства сна, головные боли, сухость во рту и другие проявления соматических признаков депрессии заведомо оказывают неблагоприятное воздействие на характер переживаний больного, не просто усиливая чувство дискомфорта, но и участвуя в формировании таких симптомокомплек-сов, как убеждение в наличии тяжелой, неизлечимой болезни безнадежности и беспомощности. Чувство безнадежности и беспомощности существенно усиливается с возникновением таких феноменов как мучительно переживаемое болезненное бесчувствие тягостное чувство отсутствия мышления и памяти, бреда самообвинения и отношения. Включаясь в контекст целостных переживаний тревожно-мнительной личности, отмеченные выше и связанные с депрессией сома-товегетативные и психопатологические феномены еще в большей степени усиливают чувство бесперспективности и безнадежности
Несомненное значение как в возникновении, так и в своеобразной стойкости суицидальных тенденций у анализируемого больного по мнению автора настоящей работы, имеет такой фактор, как затяжной характер относительно малопрогредиентного депрессивного расстройства. Уже само формирование чувства беспомощности и безнадежности, возможно, связано не столько с выраженностью депрессивной симптоматики, сколько с длительностью ее существования и отсутствием динамики психопатологических феноменов. Отмеченное выше положение о суицидогенной роли фактора длительности депрессивного состояния вовсе не является чисто умозрительным выводом и своеобразной психологической интерпретацией психопатологии оно совпадает с наблюдениями исследователей суицидального поведения при депрессивных расстройствах.
Изложенное выше диктует необходимость учета такого внешне не имеющего прямого отношения к суицидальному поведению фактора, как уровень социальной адаптации в течение истекшего года (ось У многоосевой диагностической системы). Именно возможности адаптации являются показателями тяжести депрессивного расстройства. И если в одних случаях наличие симптомов депрессии только затрудняет, но вовсе не лишает больного трудоспособности и возможности поддержания нормальных взаимоотношений с окружающими (включая семью), то в других - уже выраженный субъективный дистресс оказывается серьезным препятствием для выполнения работы и общения с близкими. Отсюда вытекает значение для суицидологического анализа оценки уровня социального функционирования как в пре-, так и в постсуицидальном периодах.
У анализируемого больного не вызывает сомнений наличие субъективного дистресса, в том числе и связанного с выполнением привычной работы в период времени, предшествующий суициду Однако до определенного времени зона переживаний, выявляющих формирующиеся депрессивные феномены, лежит скорее в бытовой нежели в производственной сфере. Привычные производственные операции в меньшей степени включаются тревожно-мнительной личностью в психопатологические переживания, обычные бытовые «радости» (покупка машины, гараж, получение прав и проч.) становятся своеобразным психотравмирующим моментом. И хотя содержание бредовых идей самообвинения и отношения связано в первую очередь с производственной сферой, «суицидообразующие» симптомокомплексы, такие как чувство безнадежности и беспомощности, по-видимому, скорее формируются в повседневной внеслужебной деятельности больного. Нарушение адаптации в семейной и обычной бытовой деятельности в период времени, предшествующий суициду, здесь не вызывает сомнений.
Очевидно, в данном случае суицид выступает не просто как признак болезни, окончательно выявляющий наличие депрессивного расстройства, но и как важнейший показатель резкого ухудшения социальной адаптации больного. Характер суицида, его тяжесть и возможные последствия как для здоровья суицидента, так и для его социально-трудовой адаптации — это существенный критерий многоосевой диагностики. Но оценка адаптации выступает как компонент оценки тяжести болезни, а при наличии суицидальных тенденций — как еще и один из своеобразных показателей возможного сохранения этих тенденций уже после попытки самоубийства. Поэтому анализ адаптации в постсуицидальном периоде является одним из факторов профилактики повторного суицида.
В анализируемом суициде достаточно, на наш взгляд, рельефно выступало значение личностного фактора для формирования суицидальных тенденций в рамках депрессивного расстройства. Вместе с тем, как и все суициды, рассматриваемые в настоящей главе, этот случай показывает, что сами по себе такие факторы, как психотравмирующая ситуация или особенности личности, обнаруживают свое «суицидо-генное» действие прежде всего в условиях формирования депрессии и через психопатологические симптомы, связанные с депрессивным расстройством. Эти симптомокомплексы определяются как наличием отдельных признаков депрессии, так и своеобразной «отрицательной» окрашенностью симптоматики депрессивного состояния, связанного с наличием соответствующего эмоционального фона.
При достаточной выраженности психопатологических расстройств нередко сама депрессия выступает как определяющее звено формирования суицидальных тенденций. В ряду психопатологической симптоматики депрессии имеется ряд симптомокомплексов, играющих роль наиболее значимых факторов суицидального риска. Многие исследователи подчеркивают неблагоприятное суицидогенное значение таких признаков болезни, как длительная мучительная бессонница, наличие тревожно-ажитированного состояния, бреда самообвинения, греховности, ипохондрического и др., чувства безнадежности, отчаяния, беспомощности и других феноменов. Значение той или иной симптоматики меняется в зависимости от стадии развития депрессии и других обстоятельств.
Одним из таких обстоятельств является наличие при аффективных расстройствах смешанных состояний, связанных с элементами маниакального синдрома в рамках депрессии. Суицидогенное значение отмечавшихся здесь тревожно-ажитированных состояний резко возрастает. Особое значение тревожных состояний, сочетающихся с усилением двигательной активности, во время формирования суицидальных тенденций обнаруживается в начальных стадиях развития болезни. У больных нередко можно отметить своеобразное сочетание (а чаще очень быстрые переходы) суицидальных тенденций, обусловленных как психотическими расстройствами, так и реакцией личности на развивающуюся болезнь. Эта реакция (как ответ личности на периодически частично осознаваемое начинающееся психическое расстройство) чаще всего в переживаниях больного выглядит как «страх сойти с ума». Подобный «страх» и связанное с этим суицидальное поведение по характеру переживаний отличаются от реакции здоровой личности на болезнь в ремиссии.
В качестве иллюстрации сказанного ниже приводится описание приступа болезни и суицида, совершенного двадцатилетней студенткой факультета экономики и менеджмента.
Из анамнеза пациентки можно отметить следующее. Родители рано разошлись. Росла и воспитывалась матерью и отчимом, отношения с которым на протяжении последних лет достаточно конфликтные. Раннее развитие протекало без особенностей. В школе до 9-го класса училась хорошо, занималась бальными танцами, участвовала в самодеятельности. В старших классах успеваемость резко снизилась, так как «увлекалась мальчиками и дискотеками». Однако школу закончила и поступила в институт.
Из перенесенных заболеваний отмечаются простудные, частые ангины, острый цистит, в детстве — аллергический бронхит и дерматит, в юношеском возрасте — гиперплазия щитовидной железы. Алкоголь употребляла эпизодически и в умеренных дозах. Однажды на дискотеке приняла героин и затем периодически вдыхала его 2-3 раза в неделю на протяжении полугода. С ее слов, «было влечение, но без ломки». В это время сожительствовала с парнем, оказавшимся наркоманом. После того как ее сожитель был осужден, употребление героина прекратила. Отмечалась одна беременность, закончившаяся абортом.
Спустя два месяца после прекращения употребления героина, в конце сентября, стала чувствовать себя «уставшей», периодически жаловалась на слабость, считала себя «простуженной», беспокоили головные боли, чувство дурноты, головокружения, страх упасть в обморок в транспорте. Затем прекратились менструации и появились боли в животе. Лечилась и обследовалась у самых различных специалистов: терапевта, гинеколога, эндокринолога и др. Ни один из них не находил патологии, объясняющей состояние пациентки. Однако в дальнейшем (в ноябре) стала чувствовать, что она «плохо соображает», а «мысли то скачут, то сбиваются в кучу и останавливаются». Настроение было неустойчивым: тревога, порой доходящая до паники, сменялась «какой-то приподнятостью и даже восторгом, но это очень быстро проходило». В начале декабря состояние резко ухудшилось. Прекратила занятия, дома не находила себе места, порой начинала метаться по квартире. Настроение было сниженным, тревога сменялась безразличием, но «успокоиться все равно не могла, все время двигалась». Чувствовала, что «не владеет своими мыслями, сходит с ума». Эти переживания еще больше усиливали состояние паники. Возникли мысли о том, что она «пожизненно обречена на психиатрическую больницу». Неожиданно подумала, что, «чем попасть в психушку, лучше умереть». С этой целью приняла 30 таблеток фена-зепама.
Сразу после приема таблеток «наступило успокоение и умирать уже не хотелось». Сама промыла себе желудок, чувствовала себя удовлетворительно. Но настроение по-прежнему было сниженным, и «с головой было не в порядке». Сама попросила родителей направить ее к психоневрологу. Лечилась амбулаторно амитриптилином и галоперидолом. Во время лечения настроение было сниженным, чувствовала, что «весь мир вокруг был чужим и черным, ничего не было родного». Было ощущение пустоты в голове, не могла сосредоточиться, время от времени снова ощущала, что сходит с ума. Временами было переживание ускоренного течения времени, глядя в зеркало, замечала, что она изменилась и «никогда не поправится». Вновь возникли мысли о самоубийстве, приняла с этой целью цикл од ол (50 таблеток).
Была обнаружена родителями в бессознательном состоянии и направлена в реанимационное отделение, а оттуда переведена в психиатрическую больницу. В больнице в первые дни была доступна контакту, но выглядела встревоженной и возбужденной, временами в беседе легко раздражалась, начинала плакать. Наличие суицидальных мыслей и обманов чувств отрицала, но сообщила, что «после циклодола дома видела сцены войны». Жаловалась на периодически возникающую тревогу и снижение настроения, отмечала эпизодические навязчивые мысли, сопровождающиеся тревогой. Постепенно настроение выровнялось, наладился сон, появилась критика к болезни в целом и отдельным ее проявлениям. Сожалела о совершенных ею попытках самоубийства, высказывала реальные планы на будущее. Находилась в психиатрической больнице полтора месяца и выписалась домой в хорошем состоянии. Катамнестическое наблюдение в течение трех лет не обнаружило выраженных колебаний настроения, галлюцина-торно-бредовых переживаний или симптомов эмоционально-волевого дефекта. Учится и работает.
Сложность диагностики характера психического расстройства у анализируемой больной не вызывает сомнений. Однако в рамках проводимого нами анализа важнейшее значение имеет не столько нозологическая отнесенность описанного выше приступа болезни, сколько оценка характера психопатологической симптоматики, на фоне которой больная дважды пытается покончить с собой. И хотя выделение и четкая квалификация ведущего синдрома в условиях своеобразной «турбулентной фазы» начала приступа болезни здесь далеко не простое дело, можно с достаточной уверенностью отметить, что в данном случае на первый план выступают изменения эмоциональности с ведущим депрессивным компонентом в полиморфной симптоматике заболевания.
Трудности оценки болезни определяются не только полиморфной симптоматикой приступа болезни, но и наличием ряда анамнестических вредностей, по-видимому, сыгравших свою роль на этапе формирования психического расстройства. И если уже в самом начале болезни достаточно выраженную неврозоподобную симптоматику весьма сложно связать с каким-то определенным фактором, то дальнейшее течение и отчетливые тревожно-депрессивные переживания позволяют говорить об аффективном расстройстве. Однако неустойчивость настроения («какая-то приподнятость»), периодическое речедвигатель-ное ускорение (до степени ажитации), ускорение течения времени, деперсонализационно-дереализационные и навязчивые феномены дают основания расценивать это состояние как смешанное.
Поэтому, оставляя в стороне возможные варианты нозологической отнесенности наблюдающейся болезни (шизоаффективный психоз? циркулярная шизофрения? атипичный МДП? острое полиморфное психотическое состояние без симптомов шизофрении? и проч.), в плане задач нашей работы следует остановиться на суицидологическом анализе представленного выше наблюдения. Этот анализ тем более необходим, так как рассматриваемый здесь суицид, с одной стороны, является следствием усиливающихся психических расстройств, а с другой — выступает как фактор выявления психопатологической симптоматики. Только после суицидов и для самой больной, и для ее окружения наличие психических расстройств, требующих лечения, не вызывает сомнений. Суицид как бы переводит субъективно переживаемые нарушения психического функционирования в разряд объективно обнаруживаемых нарушений социальной адаптации.
По остроте развития суицидальных феноменов, скорости перехода появившихся замыслов в конкретные действия по самоуничтожению первый совершенный больной суицид может быть отнесен к разряду «молниеносных». Однако не вызывает сомнений, что «скоротечный» по темпу возникновения и исчезновения суицидальных намерений суицид имеет четко выраженную «предысторию». Ему предшествует вполне определенная психопатологическая симптоматика, суицидо-генное значение которой не вызывает сомнений. По-видимому, для формирования суицидальных тенденций определенное значение имело наличие признаков смешанного состояния, включающего и разноплановую симптоматику, и возможность быстрой смены характера переживаний. Не случайно выше уже писалось о возможной оценке этого суицида как реакции здоровой психики на частично осознаваемую болезнь. Однако подобная оценка — скорее метафорическое выражение, нежели действительное объяснение механизмов возникновения в данном случае суицидальных феноменов.
Среди факторов, способствующих формированию суицидальных тенденций у анализируемой больной, наряду с упомянутыми выше клиническими особенностями, важнейшую (если не решающую) роль играет наличие тревожно-ажитированного состояния. Однако возникновение в данном случае ажитации в определенной степени облегчается наличием маниформной симптоматики, речедвигательным ускорением, частой сменой знака эмоционального фона. Наличие навязчивых феноменов и калейдоскопическая смена характера мыслительной деятельности (скачки идей, наплывы и остановки мыслей), с одной стороны, мучительно переживаются больной (исчезает чувство возможности управления психикой; «схождение с ума»), а с другой — способствуют «мгновенному» решению переживаемой ситуации, воспринимающейся как непреодолимый тупик.
Однако найденный больной выход в виде «молниеносного суицида», по нашему мнению, свидетельствует не о реакции здоровой личности на болезнь (возможность подобной оценки упоминалась выше), а скорее о выраженных нарушениях психофизиологического функционирования мозга в рамках смешанного аффективного эпизода. По-видимому, постоянно меняющийся характер этих нарушений, частая смена состояния больной и клинической симптоматики в какой-то мере могут объяснить и такое же «молниеносное» исчезновение суицидальных тенденций сразу же после попытки самоубийства. Но принципиально нельзя исключить и начинающееся проявляться вскоре после приема лекарств противотревожное действие больших доз феназепама, дальнейший токсический эффект которого был предотвращен самой больной успешно проведенными мероприятиями по спасению самой себя. В данном случае совершенный суицид способствует своеобразному осознанию больной наличия у себя психического расстройства, требующего лечения. Существующий ранее субъективный дистресс сменяется достаточно адекватной оценкой нарушений социальной адаптации, связанных с психической болезнью.
Совершенный больной повторный суицид, по всей видимости, в наибольшей степени связан с тяжестью постепенно усиливающейся психопатологической симптоматики. Характер этой симптоматики затрудняет нозологическую оценку болезни в целом даже после выхода из болезненного состояния и при относительно длительном катамнестическом наблюдении в дальнейшем. Однако не вызывает сомнений, что самые разнообразные психопатологические феномены здесь наблюдаются на фоне четкого снижения настроения. Более того, большинство этих психопатологических симптомов (типа дереализационно-деперсонали-зационных) должны быть расценены как конгруэнтные основному фону настроения (депрессии).
Если в самом начале болезни наблюдалась преимущественно сома-товегетативная симптоматика, то по мере развития заболевания можно констатировать сдвиг симптоматики в сферу психических переживаний. В данном случае этот сдвиг только усиливает субъективную тяжесть испытываемых больной переживаний. Эта тяжесть определяется в первую очередь снижением настроения у больной, которое, в свою очередь, формирует ведущий симптомокомплекс наблюдающегося у нее аффективного расстройства. Все переживания больной имеют четкую депрессивную окраску. Однако по-прежнему отмечаются элементы смешанного состояния: ускоренное течение времени, наплывы мыслей, периодическое двигательное беспокойство. Но на первый план все более отчетливо выступает депрессивная симптоматика, обусловленная динамикой болезни. Непереносимость испытываемых больной переживаний, по-видимому, связана не только с тяжестью и многочисленностью психопатологических феноменов, но и с отсутствием опыта «сосуществования» с ними. Подобный «опыт» приобретается по мере повторения приступов болезни. Не случайно, как отмечают многие исследователи проблемы «суицид и депрессия», наибольший суицидальный риск характерен для первых двух приступов рекуррентных депрессивных или биполярных аффективных расстройств.
Анализ повторного суицида не позволяет расценивать формирование суицидальных тенденций в рамках психологически понятной реакции на психическое заболевание. В отличие от наблюдающихся в ремиссиях (интермиссиях) суицидов психически больных, связанных с психотравмирующим (нозогенным) действием факта наличия тяжелой психической болезни, здесь возникновение суицидальных феноменов определяется тяжестью симптоматики и невозможностью, в силу болезненного видения ситуации, найти адекватный выход.
В данном случае нет реакции на болезнь как психотравмирующего фактора, есть реагирование человека с депрессивным (аффективным, с учетом наличия элементов смешанного состояния) расстройством на тяжесть испытываемых им переживаний, сопровождающихся чувством беспомощности и безнадежности. Как и в случае первого суицида, во втором можно говорить о суициде как способе разрешения, выхода из своеобразного субъективного тупика, обусловленного непереносимостью испытываемых переживаний и невозможностью избавиться от них. Однако следует отметить относительно большую выраженность и субъективную тяжесть симптоматики, предшествующей второму суициду, что определяется углублением самой депрессии и сдвигом психопатологии в сферу психических переживаний.
В целом, представленное наблюдение показывает, что различного рода психопатологические феномены при депрессивных расстройствах могут сами по себе выступать как вполне определенный суицидоген-ный фактор. В рамках смешанных аффективных расстройств наличие выраженного депрессивного компонента в картине болезни тоже способствует формированию суицидальных тенденций. Отдельные психопатологические симптомы маниформного круга не препятствуют возникновению суицида при наличии сниженного фона настроения, в особенности связанного с тревожно-депрессивными и деперсонали-зационно-дереализационными переживаниями.
Однако снижение настроения в рамах депрессивного синдрома может обусловливать возникновение суицидальных тенденций и вне отмечавшейся выше психопатологической симптоматики, тяжесть которой как бы «оправдывает», по крайней мере, делает «психологически понятным» совершение суицида. (Выше уже писалось о том, что подобные суициды ни в коей мере нельзя расценивать как реакцию здоровой личности на частично осознаваемую болезнь, поэтому не случайно слова «психологическая понятность» здесь могут употребляться только в кавычках.) По существу, снижение настроения в рамках депрессий любого типа (тоскливой, тревожной или апатической) может определить возникновение суицида и при отсутствии выраженных личностных расстройств или психотравмирующей ситуации. Своеобразный микросоциальный конфликт здесь создается болезненно измененным восприятием привычных и повседневных явлений.
Внешне подобного рода покушения на самоубийство выглядят как маломотивированные или безмотивные действия, нередко носящие характер «молниеносных суицидов», при которых период от зарождения суицидального замысла до его реализации отличается исключительной кратковременностью. Внешняя «безмотивность» подобных суицидов объясняется относительной невыраженностью депрессивной симптоматики, отсутствием жалоб на тяжелые, непереносимые переживания, упорядоченным поведением и даже отсутствием нарушений функциональной адаптации до момента совершения суицидальной попытки. И только суицид выявляет (естественно, при соответствующей направленности обследования в постсуицидальном периоде) наличие депрессивного расстройства, проявлявшегося ранее в чувстве дискомфорта, соматизированной и неврозоподобной симптоматике. Как уже писалось выше, подобный суицид выступает как своеобразный «проявитель» скрытой ранее болезни и сам по себе является показателем тяжести депрессии, протекавшей ранее без так называемых классических признаков депрессивного синдрома.
Иллюстрацией подобного рода суицида, совершенного в депрессивном состоянии, служит следующее наблюдение.
Студентка технического вуза, 21 год, впервые поступила в психиатрическую больницу переводом из токсикологического центра, где находилась в связи с отравлением (с целью самоубийства приняла 35 таблеток димедрола). Из анамнеза пациентки известно следующее.
Данных о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Когда пациентке было 2 года, родители разошлись, мать оставила ее отцу (впервые встретилась с матерью в 16 лет, отношения формальные, контактируют эпизодически). Воспитывалась отцом и мачехой, которая злоупотребляла алкоголем и после скоропостижной смерти мужа (отца пациентки) была лишена родительских прав. С 16 лет проживает у тети (сестры отца), отношения с которой «очень
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 357
хорошие». Кроме простудных заболеваний и обычных детских инфекций, тяжелых соматических болезней не отмечалось. Росла общительной, училась хорошо. Обучалась вначале в школе с гуманитарным уклоном, а затем поступила в подготовительный класс технического института (продублировав 10-й класс). На период поступления в психиатрическую больницу была студенткой 3-го курса. Половая жизнь — случайные связи, последние полгода имела регулярные отношения с одним из сокурсников.
Впервые признаки психического расстройства обнаружились весной за год до поступления в стационар. Постепенно снизилось настроение, появились головные боли и своеобразное чувство периодически возникающего напряжения. Временами думала о бессмысленности жизни, ничего не хотелось делать, чувствовала, что «стало трудно думать», не могла сосредоточиться. Было трудно читать, обдумывать учебный материал. Головные боли носили характер приступов и часто сопровождались «чувством жара или озноба».
Периодически возникающее состояние напряжения иногда становилось «нетерпимым» и резко уменьшалось после физической боли, связанной с нанесением себе повреждений. Мыслей о самоубийстве в тот период никогда не возникало. Однако трижды наносила себе относительно неглубокие самопорезы (ножом или бритвой) на бедрах и предплечье. «Практически после порезов напряжение исчезало, и даже настроение становилось лучше». Со слов больной, описанное выше состояние сниженного настроения с чувством напряжения и дискомфорта, снижением активности, затруднениями мыслительной деятельности продолжалось две-три недели, но «точно срок установить невозможно, так как границы этого периода размыты». К врачам в это время не обращалась, продолжала посещать институт, но «толком учиться тогда не могла, а потом все наверстала».
Летом чувствовала себя удовлетворительно, но «не самым лучшим образом». В том же году осенью «возникла легкость душевная и физическая и продолжалась всю зиму». «Всего хотелось, и все успевала: и учиться, и гулять. Потеряла девственность, заразилась гонореей, вылечилась. Мало спала, для сна пила водку, разбавленную соком. Лучший период в моей жизни продолжался почти полгода, а потом веселая жизнь кончилась, и весной снова начался спад».
Со слов больной, за две-три недели до настоящей госпитализации постепенно начало снижаться настроение и вновь периодически стала болеть голова. Во время приступа болезни головные боли отличались большей интенсивностью: «в затылочной и височной области как будто обливали горячим, потом были озноб и потливость, в ушах звенело, и даже зрение портилось». Вначале отмечались состояния напряжения, но наносить себе самопорезы боялась, так как помнила, что последний раз, год назад, порезала себе вену и очень испугалась. Ощущала сухость во рту, все время хотелось пить. К трудностям засыпания присоединились ранние пробуждения.
Настроение постепенно снижалось все больше, стала чувствовать постоянную усталость, трудно усваивать учебный материал, во время чтения книг «ничего не понимала». Несмотря на это, пыталась ходить на занятия, но никого не хотела видеть и даже с тетей разговаривала мало. В дальнейшем «вообще уже ничего не хотелось, наступило безразличие». Заниматься не могла вследствие головной боли и «невозможности думать». Потеряла аппетит, пыталась заставлять себя есть, но из-за этого еще больше падало настроение.
Вернувшись в один из дней с занятий, почувствовала себя усталой, хотелось спать, «хотя знала, что все равно не усну». «Дальше, о чем бы ни подумала, все выходило плохо: с подружкой в ссоре, с молодым человеком отношения не получаются, надо расставаться. Хотела спать, но вспомнила, что надо ехать на отработку. Чувствовала усталость, а не имела права на отдых. Все надоело. Решила покончить все разом и отдохнуть». Начала искать лекарства, которые принимали тетя и она сама. Затем написала предсмертную записку, адресованную тете: «Извини меня. Никто не виноват, устала. Больше так жить не хочу. Не хороните, а кремируйте». Затем приняла 35 таблеток димедрола и запила их водой.
Вскоре после того, как пациентка приняла таблетки, к ней пришел ее молодой человек. «В это время начала уже осознавать, что умираю. Ничего ему не сказала, попросила уйти, сославшись на плохое настроение». После его ухода легла в постель и начала засыпать. Но неожиданно у пациентки возникла рвота, в связи с чем она пошла в туалет, а затем вновь легла и уснула.
Пришедшая с работы тетя обнаружила грязь в туалете и пошла в комнату племянницы, чтобы сделать ей «внушение». Однако, обнаружив обертки от лекарств и предсмертную записку, вызвала токсикологическую бригаду. В токсикологическом центре, придя в себя, девушка начала плакать, высказывала сожаление, что ее спасли, причин суицида не объясняла. Через три дня была переведена в психиатрическую больницу с диагнозом: депрессивный синдром.
В больнице при поступлении плакала, была несколько депримиро-вана. Но уже через несколько дней и на протяжении всего периода лечения в целом вела себя упорядоченно. Речедвигательной заторможенности не отмечалось. Охотно контактировала с врачами. С ее слов, только через несколько дней нахождения в больнице стала «обдумывать проблему, стоит жить или не стоит». «Наверное, потому, что изменилось настроение, сейчас жалею о сделанной глупости. Думаю, что этого никогда не повторю». Общалась с больными и персоналом, но была заносчива и высокомерна. На отделении пыталась быть в центре внимания, охотно принимала ухаживания мужчин и сама стремилась завести «романы» (находилась на реабилитационном отделении со смешанным составом больных), в поведении отмечалась манерность. Активно участвовала в различного рода реабилитационных и психотерапевтических мероприятиях, проводившихся на отделении.
Контактируя с врачами, хотела вызвать сочувствие, рассказывала о «множестве проблем», которые ей «приходится решать». Среди этих проблем определенное место занимала подтвержденная на отделении беременность (ранние сроки), но заявила, что это «лучше решать вне стен психиатрической больницы». В высказываниях и общем рисунке поведения периодически отмечались некоторые бравада и легкомыслие. Достаточно свободно сама сообщала о повышенной алкоголизации и половых контактах во время «веселой жизни зимой». По существу, пребыванием в психиатрической больнице не тяготилась, но в то же время просила о выписке («надо разбираться с беременностью и с учебой»). За время нахождения в больнице активного психофармакологического лечения не получала (за исключением феназепа-ма в течение нескольких дней после поступления). Активно общалась с тетей и своим молодым человеком, находясь в домашнем отпуске; занималась решением своих «проблем», обещала дома выполнять советы врача. Спустя месяц после нахождения в больнице была выписана домой под наблюдение психоневрологического диспансера.
За время нахождения в больнице дважды обследовалась психологом (сразу после поступления и за несколько дней до выписки). Обнаружена склонность к циклоидным колебаниям настроения, неуверенность и впечатлительность, повышенная самокритичность. Повторное обследование выявило улучшение умственной деятельности и эмоционального состояния, признаков депрессии не отмечено.
Анализируя характер психических и поведенческих расстройств пациентки, следует отметить, что наличие колебаний настроения в данном случае не вызывает сомнений. И если до определенного возраста четких данных о циклоидном характере личности нет, то за год до совершенного пациенткой суицида можно с уверенностью говорить о возникновении хронической нестабильности настроения с периодами легкой депрессии и приподнятости, отличающихся сезонностью. В силу относительной невыраженности симптоматики повышенного или сниженного настроения до определенного времени эти состояния, безусловно меняющие поведение и субъективные переживания больной, практически не замечаются окружающими и протекают ам-булаторно. Сама больная расценивает как проявление болезни только короткий период депрессивного состояния (на высоте развития депрессии). Продолжающееся на протяжении зимы состояние «легкости душевной и физической» с алкоголизацией, беспорядочными половыми контактами и другими «атрибутами» субмании никак не может быть расценено ею как признак болезни.
Наверное, и депрессивное расстройство переживается пациенткой как болезнь (а не психологически понятное снижение настроения, хандра и проч.) не в силу таких ее проявлений, как затруднения мышления, размышления о бессмысленности жизни, нежелание что-либо делать, а по причине выраженных соматовегетативных феноменов: жар, озноб, интенсивные локальные головные боли, чувство напряжения, снимаемое нанесением самоповреждений. Объяснить генез этих расстройств достаточно сложно. (Больной были даны рекомендации по дальнейшему обследованию после выписки из стационара — КТ? МРТ? Наблюдение в динамике невропатологом и другими специалистами.)
Однако не вызывает сомнений факт появления этих расстройств одновременно с достаточно четкими признаками депрессии. Поэтому интенсивность и общая депрессивная «окрашенность» этой, по форме — диэнцефальной, симптоматики говорит о несомненной связи этих переживаний с наблюдающимся в это время состоянием сниженного настроения. Выраженность соматовегетативной симптоматики здесь столь велика, что пациентка связывает возникающий у нее в тот период субъективный дистресс только с наличием этих явлений.
Со времени возникновения первого периода снижения настроения и на протяжении года у пациентки нет нормального и стабильного состояния. Наблюдаются периоды весеннего спада и осенне-зимнего подъема с отсутствием очерченных границ между ними, что отмечается и самой пациенткой. Даже во время нахождения в больнице нестабильность настроения больной отчетливо обнаружилась в быстром переходе от депримированности к «легкости физической и душевной». Только что совершившая суицид и сожалеющая о том, что ее спасли, больная пытается заводить «романы», держится высокомерно, не тяготится пребыванием в психиатрической больнице, не озабочена «внеплановой» беременностью и перерывом в учебе. О нестабильности состояния больной говорит и динамика показателей психологического обследования: неуверенность и повышенная самокритичность сменяются отсутствием признаков депрессии со склонностью к колебаниям настроения.
В целом, можно с достаточной определенностью говорить о том, что симптоматика наблюдаемого периода развития аффективных расстройств позволяет оценить их как проявления циклотимии. Об этом говорят и невыраженность объективных признаков снижения и повышения настроения, отсутствие так называемых светлых промежутков и грубых нарушений социальной адаптации в состояниях измененной эффективности. Естественно, что описанные выше особенности поведения в субманиакальном состоянии никак не свидетельствуют о сохранении в тот период свойственных пациентке форм социальной активности и взаимоотношений с окружающими. Но усиление алкоголизации, повышенная половая активность, сочетающиеся с достаточно успешной учебой в вузе, вряд ли могут быть расценены как заведомо неадекватные поступки, тем более как проявления болезни.
Оценка имеющегося психического и поведенческого расстройства на настоящем этапе его диагностики как циклотимии не исключает в дальнейшем возможности определенной коррекции этой диагностической оценки в плане возможного «утяжеления» диагноза. При большей выраженности психопатологической симптоматики, появлении более очерченных приступов измененного настроения болезнь может быть диагностирована и как биполярное аффективное расстройство, но в настоящее время, на этапе возникновения первых недостаточно выраженных приступов аффективных расстройств, для этого диагноза нет достаточных оснований. Дальнейшая динамика имеющихся расстройств позволит судить с большей определенностью и о наличии и характере органического поражения головного мозга, с чем, возможно, связаны атипичность и своеобразие клинической картины болезни в целом.
Естественно, что в плане задач настоящей работы важна не столько диагностическая оценка наблюдающегося психического расстройства, сколько суицидологический анализ совершенного больной покушения на самоубийство. А с точки зрения рассматриваемого в данной главе вопроса о взаимоотношениях суицидального поведения и депрессивных расстройств, решающим моментом выступает факт наличия у пациентки в период времени, предшествующий суициду, состояния депрессии. Несмотря на относительную невыраженность психопатологической симптоматики депрессивного расстройства, роль переживаний, связанных с депрессией, в формировании суицидального поведения не вызывает сомнений. Внешне «молниеносный суицид», совершенный больной, выглядит как некий легкомысленный или, по крайней мере, недостаточно продуманный поступок, который совершен скорее в субманиакальном, нежели в депрессивном состоянии. Но и описание больной имеющихся в тот период переживаний, и рассмотрение самого суицида делают такого рода оценку неправомерной. Легкость возникновения мысли о необходимости «покончить все разом», возможно, определяется не только связанной с аффективным расстройством неустойчивостью настроения, но и колебаниями состояния, связанными с беременностью и интенсивностью соматопсихических переживаний. Однако этот последний фактор как раз и не фигурирует в объяснении мотивов суицида больной. Поэтому связать совершенный больной суицид с тяжестью и непереносимостью алгических и других соматовегетативных ощущений не представляется возможным.
Более того, в период времени, непосредственно предшествующий покушению на самоубийство, эти ощущения и переживания вообще не фигурируют в психической жизни пациентки. Здесь на первый план выступают собственно психические компоненты состояния: невозможность думать, чувство усталости и безразличия, пессимистическая оценка происходящего, бессонница. И хотя непосредственная «логика» («последняя капля» в принятии решения о суициде) выглядит как нечто инфантильно-капризное, личностный смысл совершенного покушения — скорее отказ от жизни, нежели желание изменения ситуации и «крик о помощи».
О выраженности намерения покончить с собой свидетельствуют обстоятельства совершенного суицида (знание или незнание смертельной дозы того или иного лекарства здесь не является критерием). Отсутствие посторонних, нежелание информировать пришедшего уже после приема лекарств молодого человека, предсмертная записка («кремируйте») и даже поведение после возвращения сознания — все это однозначно говорит о недвусмысленности желания уйти из жизни.
Внешне достаточно безобидная формулировка («усталость», желание «отдохнуть» и «покончить все разом») в данном случае оказывается чувством субъективного тупика, связанного с невозможностью выйти из круга депрессивных переживаний, а не так называемым «па-расуицидальным перерывом». Для понимания этого суицида важна именно оценка субъективного мира больной, а не влияние ситуационного фактора, которого здесь, по существу, нет (необходимость ехать на отработку — внешне «последняя капля» — не рассматривается в дальнейшем как мотив для суицида и психотравмирующая ситуация и самой больной).
Суицидальное поведение и аффективные расстройства настроения 363
Поэтому так называемый микросоциальный конфликт как условие формирования суицидальных тенденций в данном случае — это чисто внутрипсихическое образование. Здесь суицид формируется только вследствие и под влиянием существующей психопатологии депрессивного расстройства. Ситуационный фактор как смыслообразующий элемент переживаемого депрессивным больным тупика в суициде фактически отсутствует. И даже «призма индивидуального видения» больной не превращает в данном случае никакие внешние обстоятельства в субъективно непереносимую ситуацию.
Это покушение на самоубийство выступает как одна из характеристик клиники болезни, непосредственно обнаруживающей наличие у больной аффективного расстройства. Одним из факторов повышенного суицидального риска может являться наличие в пресуицидаль-ном периоде беременности, связанной с повышенной эмоциональной лабильностью. По-видимому, к этим же факторам могут быть отнесены и наблюдавшиеся задолго до суицида аутоагрессивные тенденции (снятие эмоционального напряжения путем нанесения себе самопорезов без цели самоубийства). Возникающий при воспоминании об этих действиях страх повреждения вен и кровопотери снимается по мере углубления депрессии и появления «чувства безразличия».
В целом, представленное наблюдение показывает, что суицидальные тенденции могут формироваться в рамках аффективных расстройств различной нозологической отнесенности при наличии психопатологической симптоматики, существенно различающейся как по содержанию, так и по степени выраженности. При этом болезненные феномены, обусловленные наличием депрессивного расстройства, могут и вне какой-либо психотравмирующей ситуации привести к формированию на фоне антивитальных переживаний суицидальных намерений и их реализации, которая легче возникает в условиях эмоциональной лабильности и элементов аутоагрес-сии в прошлом.
В данном случае для возникновения суицидальных тенденций болезненные феномены, связанные с депрессивным расстройством, не формируют каких-либо субъективно-ситуационных конструктов, мотивирующих («оправдывающих») суицид. С другой стороны, как это нередко бывает при депрессивных расстройствах, здесь нет объективно существующей психотравмирующей ситуации. Не случайно совершенный больной суицид выглядит как безмотивный поступок, как демонстративный «каприз» психопатической личности с инфантильными и истероидными чертами. Но какой-либо демонстрации, «крика о помощи» здесь нет, суицид не обращен к окружающим, а отражает только болезненные переживания в рамках субъективного мира депрессивной больной.
Однако депрессивные переживания (в рамках депрессивных или иных расстройств) могут создавать мысленные конструкты, выступающие, с одной стороны, как дополнительная психопатологическая симптоматика, а с другой — как непосредственный мотив суицидального поведения. В этих случаях возникает необходимость разграничения формулируемого самим больным мотива суицидального поведения от его действительных причин, зачастую не осознаваемых не только суицидентом, но и его окружением и даже контактирующим с ним врачом. С клинической точки зрения это разграничение определяется необходимостью выбора симптома (синдрома) — мишени для терапии. С точки зрения суицидологического анализа понимание действительных причин формирования суицидальных тенденций — это основа работы по предупреждению повторного суицида.
В качестве иллюстрации развиваемых выше положений можно привести следующее наблюдение.
Речь идет о 62-летнем мужчине, музыкальном работнике. Его брат-близнец с дочерью неоднократно лечились в психиатрических больницах. Каких-либо особенностей раннего развития пациента на протяжении достаточно длительного времени не отмечалось. Окончил школу и музыкальное училище, служил в армии, затем работал на производстве, а последние 30 лет является музыкальным работником. Женат, имеет взрослую дочь, проживающую вместе с родителями. Взаимоотношения в семье неровные вследствие алкоголизации больного. В последние годы диагностированы гипертоническая болезнь (И ст.), стенокардия, ИБС. На протяжении последних 20 лет злоупотребляет алкоголем, сформировался выраженный абстинентный синдром, пьет запоями до двух-трех недель. В связи с алкоголизацией возникали конфликты дома и на работе. Неоднократно лечился у наркологов, кодировался, однако ремиссии носили кратковременный характер.
Около года тому назад, перед госпитализацией в психиатрическую больницу в связи с суицидом, лечился в хирургическом отделении после аналогичной попытки самоубийства. Каждый из суицидов совершался после выхода из двухнедельного запоя. Через несколько дней после прекращения алкоголизации на фоне абстинентных явлений постепенно снижалось настроение, плакал, говорил, что он во всем виноват, просил прощения. Затем начинал говорить, что их всех «ничего хорошего не ждет, так как жена больна раком и должна умереть». (За полгода до первого суицида жена была прооперирована по поводу фибромиомы матки. Гистологическое исследование показало отсутствие злокачественной опухоли. До настоящего времени жена работает и чувствует себя хорошо.)
Спустя несколько дней после появления мыслей о «раке» больной с целью самоубийства нанес себе несколько самопорезов в области локтевого сгиба, а затем открыл газ на кухне. Однако жена и дочь почувствовали запах газа, а в дальнейшем обнаружили самопорезы у больного, который сообщил, что он открыл газ с целью самоубийства, потому что жена «тяжело больна и должна умереть». Был направлен в хирургическое отделение, где после наложения швов врачи в процессе обследования по поводу имеющейся соматической патологии упорно «убеждали» больного, что «никакого рака у его жены нет», и даже демонстрировали результаты гистологического исследования. Какого-либо психофармакологического лечения больной в это время не получал и, с его слов, «все время думал, что ничего хорошего не ждет и все равно надо умереть, но в больнице это не дадут сделать».
Дома по-прежнему сохранялись мысли о бесперспективности дальнейшей жизни, но спустя месяц настроение постепенно выровнялось, а переживания по поводу несуществующего рака у жены исчезли. Начал работать, около месяца не пил, а затем вновь началось запойное пьянство, сопровождающееся конфликтами в семье и на работе. Спустя год после первого суицида, весной, на выходе из очередного запоя вновь снизилось настроение («то молчал, то начинал плакать»). Жене и дочери объяснял свое состояние тяжелой болезнью жены («разубедить его в том, что никакого рака нет, никак не удавалось»). Спустя неделю после прекращения запоя, находясь дома один, вновь открыл газ и нанес себе несколько самопорезов на руке. Перед этим оставил приколотую на дверь квартиры записку: «Никого не винить». Эта записка спасла его, так как соседи, обнаружив ее, вызвали милицию и «скорую помощь». На этот раз больной был госпитализирован в психиатрическую больницу.
В больнице в первые дни плакал, ни с кем не контактировал, отказывался от пищи, говорил, что «жена тяжело больна и должна умереть». Свое состояние и совершенный им суицид объяснял тем, что он «переживает за жену». Продолжал периодически плакать, настроение оставалось сниженным, несмотря на неоднократные посещения его женой и дочерью и ссылки врача на цветущий вид жены, ее хорошее самочувствие и данные гистологии. Спустя неделю после поступления у больного развился делирий, продолжавшийся почти две недели. Атипичность делирия состояла не только в его относительной длительности, но и в стереотипном характере возникающих в ночное время делириозных переживаний: он находится дома и периодически начинает чувствовать, как брат душит его, а потом видит жену и дочь с розами. Вне состояний дезориентировки был вял, астенизирован, продолжал говорить о тяжелой болезни жены.
На фоне проводимой интенсивной терапии делириозные переживания исчезли, но на протяжении месяца настроение оставалось сниженным. На вопрос о жене или причинах суицида плакал, был немногословен, по-прежнему считал, что у жены рак. Несколько оживлялся только при вопросах об употреблении алкоголя, достаточно подробно сообщал о различных видах напитков, дозировке, друзьях и других атрибутах алкоголизации. Постепенно настроение выровнялось, но вместе с тем обнаружились достаточно грубые интеллектуально-мнести-ческие расстройства.
Сохранял ориентировку в месте, времени, собственной личности. Но не мог объяснить причин его настоящей госпитализации в психиатрическую больницу, говорил, что год тому назад хотел умереть («травился газом и резался»), а «сейчас просто прошел слух, что раньше пытался отравиться». О своем поведении перед госпитализацией сказал, что «в связи со слухами решил попробовать и включил газ, а записку оставил на тот случай, если бы умер». По-прежнему говорил о том, что жена больна, но отрицал желание умереть во время нахождения в больнице и перед госпитализацией. Не находил никаких противоречий в своем рассказе о «слухах и пробе на включение газа», отрицал посещение его в больнице женой и дочерью. На отделении поведение было упорядоченное, но оставался вял и безынициативен. Не мог сформулировать каких-либо планов и перспектив дальнейшей жизни, но мнимый рак жены уже никак не отражался на его будущем. Сожаления по поводу совершенного им ранее и перед настоящей госпитализацией суицида не обнаруживал, достаточно равнодушно говорил, что «хотел умереть, так как жена тяжело больна, у нее рак». Психологическое исследование подтвердило наличие грубого интел-лектуально-мнестического дефекта.
Диагностика характера психического расстройства на заключительной стадии интоксикационного поражения головного мозга не вызывает особых сложностей (иное дело — лечение). Вместе с тем можно предполагать, что в формировании этой энцефалопатии существенное значение имеют и гипертоническая болезнь, и начинающийся атеросклероз сосудов головного мозга. В любом случае наличие у анализируемого больного признаков органического поражения головного мозга несомненно. Выраженный интеллектуально-мнестический дефект, выявляющийся после исчезновения достаточно острой психотической симптоматики, и даже картина затянувшегося делирия — все свидетельствует в пользу органического расстройства.
Не вызывает сомнений и наличие депрессивной симптоматики, формирующейся после прекращения запоя на фоне выраженной абстиненции. Картина развивающихся в это время психических расстройств такова, что можно с достаточными основаниями, в соответствии с современной классификацией (МКБ-10), диагностировать эту болезнь как «состояние отмены с психотическим расстройством преимущественно с депрессивными симптомами». У больного отмечается не просто снижение настроения в состоянии абстиненции, возникающее у абсолютного большинства больных в этом периоде, а психическое расстройство с ведущими аффективными нарушениями, объединяемыми понятием «депрессивный синдром». Естественно, что часть симптоматики депрессии выступает здесь как проявление абстиненции, что затрудняет своевременное распознавание и диагностику депрессивного расстройства.
В данном случае эта диагностика важна и с точки зрения адекватной терапии, и для возможного предотвращения формирования суицидальных тенденций. Понятно, что любого рода терапия никогда не может дать абсолютной гарантии предотвращения суицида. Суицидологический анализ случившегося с больным уже перед первой госпитализацией (в хирургическое отделение) мог бы привести к адекватной оценке состояния пациента. Однако на этапе лечения и обследования в соматической больнице имеющаяся у больного депрессия не была своевременно распознана, но дело вовсе не в недостаточных знаниях врачей общего профиля психиатрии (эти знания действительно оставляют желать лучшего), а в характере клинической картины депрессии и своеобразии мотивировки больным совершенного им суицида. Заявления больного о «раке у жены», взятые вне контекста суицидального поведения, могут быть вполне расценены как проявления когнитивного дефицита, как ошибка суждений, а не связанная с депрессивными переживаниями заведомо болезненная переработка реально существующего факта.
И только сопоставление высказываний больного о «раке у жены» с совершенным им суицидом позволяет не просто адекватно оценить оба эти явления, но и связать их друг с другом. Целостный подход к психическим и поведенческим расстройствам наблюдающегося у больного исключает оценку данного суицида как обусловленного только ошибкой суждений, а клиническая симптоматика предстает уже не как проявления абстиненции, а как признаки депрессивного синдрома. Суицид, таким образом, выступает здесь как показатель тяжести депрессии, а его мотивировка — это заведомо мысленный конструкт, обусловленный как депрессивными переживаниями, так и расстройствами памяти. В данном случае изначально отсутствует реальная пси-хотравмирующая ситуация и депрессивные переживания «подставляют» на ее место «мнимую действительность», связанную с обманами памяти. Переживания, в действительности связанные с выраженным психотравмирующим фактором (реальные опасения семьи по поводу «онкологии» в связи с предстоящей операцией), отмечались полгода назад, а после этого, до момента возникновения депрессивного расстройства, каких-либо реакций, обусловленных «тяжелой болезнью жены», у больного не обнаруживалось.
В целом, представленное выше наблюдение показывает возможность создания в рамках депрессивных расстройств чисто мысленных конструктов, эмоционально-смысловых образований, определяющихся характером психических переживаний, выступающих в качестве своеобразных «заместителей» реальных психотравмирующих ситуаций. Тем не менее эти конструкты выступают для больного как мотивировочная составляющая возникновения суицидальных тенденций. Подобного рода высказываемые больным мотивы суицида делают внешне психологически понятным совершенное покушение на самоубийство, что может вводить в заблуждение врачей, оценивающих случившееся с пациентом во время оказания ему помощи.
Адекватная оценка как самого суицида, так и наблюдающегося состояния — залог адекватной терапии и мероприятий по предотвращению повторного суицида. Но как раз у анализируемого больного совершенный им суицид не был понят как проявление депрессивного расстройства. Представленное наблюдение — еще одно доказательство того, что только правильное соотношение в диагностическом мышлении врача нозо- и нормоцентрического подходов к анализу суицидального поведения позволяет избежать ошибок одностороннего подхода в оценке суицида. Этот односторонний подход приводит к чисто психологическому объяснению психопатологических феноменов или, наоборот, игнорированию ситуационных влияний в случае психических расстройств.
В соответствии с заявленными в предисловии задачами клинического раздела работы в настоящей главе были проиллюстрированы отдельные аспекты взаимоотношений суицидального поведения и депрессивных расстройств и показаны трудности диагностики, связанные со сложностью адекватной оценки как суицидов, так и депрессии. Путем анализа отдельных клинических наблюдений (обычная работа врача по оценке больного) рассматривались не столько общие клинико-статистические закономерности, сколько трудности индивидуальной диагностики каждого случая суицида. При этом каждый суицид рассматривался как с точки зрения влияния на его формирование депрессивного расстройства, так и с позиции значения суицидального поведения для диагностики депрессии и оценки ее тяжести.
Естественно, что и индивидуальный анализ каждого случая суицида, рассматриваемого в условиях нахождения больного в психиатрическом стационаре, является одновременно и иллюстрацией факторов суицидального риска в рамках общих закономерностей, установленных исследователями проблемы взаимоотношений суицидального поведения и депрессии. И хотя анализ отдельных наблюдений имеет другие задачи и не связан с установлением общих закономерностей, можно отметить, что наши данные не противоречат достаточно устоявшимся представлениям и выводам, опубликованным ранее в работах по этой проблеме.
В наших наблюдениях четко прослеживается роль в формировании суицидального поведения таких факторов, как этнокультуральные, психофизиологические и личностные характеристики суицидентов, наличие аутоагрессивного поведения в прошлом, алкоголизма, психо-травмирующей ситуации, характера психопатологии в рамках депрессивного или иного психического и поведенческого расстройства, протекающего с симптомами депрессии. Понятно, что в каждом конкретном случае роль того или иного фактора существенно меняется. И только индивидуальный подход к совершенному больным суициду и наблюдающемуся у него депрессивному расстройству позволит, с одной стороны, оценить роль того или иного фактора, а с другой — найти правильное соотношение нормо- и нозоцентрических подходов в оценке анализируемых явлений.
<< | >>
Источник: Ефремов В.С.. Основы суицидологии. 2004

Еще по теме Глава 7 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (ДЕПРЕССИИ):

  1. Глава 8 СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ И БРЕДОВЫХ РАССТРОЙСТВАХ
  2. ДИНАМИКА АФФЕКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА, ШИЗОФРЕНИЕЙ И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ХОДЕ ПСИХОТЕРАПИИ
  3. Депрессия, мания и суицидальное поведение
  4. Глава Эмоционально обусловленное (аффективное) поведение
  5. Глава 4 ДИНАМИКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  6. Глава 3 ДЕТЕРМИНАНТЫ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  7. ДЕПРЕССИИ, АПАТИЯ, ПЛОХОЕ НАСТРОЕНИЕ.
  8. Адиатуллин Адель Владимирович СВЯЗЬ ДЕПРЕССИИ И СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА
  9. Глава 5 СУБЪЕКТИВНОЕ ЗНАЧЕНИЕ (ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СМЫСЛ) СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  10. НАРУШЕНИЕ АКТИВНОГО ВНИМАНИЯ У БОЛЬНЫХ С АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ
  11. ГЛАВА 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ: САМОУБИЙСТВО, СУИЦИД, СУИЦИДАЛЬНОЕ И АУТОАГРЕССИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ, ПАРАСУИЦИД
  12. Глава 2 ОТНОШЕНИЕ К САМОУБИЙСТВУ В ИСТОРИИ. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНЦЕПЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ
  13. Курчакова М.С. Аффективные расстройства и восприятие эмоций