ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Настоящая книга посвящена весьма актуальным вопросам оценки ауто-агрессивного (в частности, суицидального) поведения. В работе утверждается принцип индивидуального подхода к лицам, обнаруживающим суицидальные тенденции и смежные с ними феномены умышленных самоповреждений.
Автором сделана попытка очертить круг понятий и терминов, необходимых для суицидологического анализа каждого конкретного случая аутоагрессивного поведения.
В схематичном виде аутоагрессивное поведение может быть представлено как состоящее из суицидального, включающего непосредственный суицид и парасуицид, и внесуицидального.
Ниже представлены основные варианты характера субъективной стороны аутоагрессивных действий: 1 — суицид, 2 — парасуицид при невозможности верификации прямого умысла на самоубийство, 3 — парасуицид, отражающий описанный выше так называемый «косвенный умысел» («парасуицидальный перерыв» сознания, желание «отключиться», «отдохнуть»), 4 — парасуицид, включающий демонстрацию суицидальных намерений при их отсутствии, 5 — аутоагрессия, не связанная с суицидом и имеющая другие мотивационные составляющие.
В этом случае рубрики Х60-Х69, включающие преднамеренные самоотравления различными веществами, должны быть дополнены четвертым знаком (1-5) и могут выглядеть следующим образом: Х60.1 в случае суицида или Х60.4 (при демонстративно-шантажном поведении). Соответственно из рубрик Х70-Х84 (преднамеренное самоповреждение путем повешения, удавления и удушения и ...посредством неуточненных действий) преднамеренное повреждение острым предметом (Х78) будет кодироваться как Х78.2 при невозможности точной верификации намерений человека и Х78.5 при нанесении себе самопорезов по мотивам, заведомо исключающим намерения прекращения собственной жизни.
Ведение понятия «детерминанты» объясняется необходимостью среди разнообразных терминов, так или иначе отражающих причины суицидального поведения, выделить группу суицидогенных факторов, имеющих наибольшее значение в возникновении суицида. Объединяемые понятием «регистры» эти факторы позволяют в процессе суицидологического анализа акцентировать внимание на отдельных характеристиках суицидента, включая его состояние непосредственно перед покушением на самоубийство, или на особенностях социально-психологической ситуации, в рамках которых и определяются детерминанты суицидального поведения. Эти регистры выступают как зоны преимущественного формирования суицидальных тенденций.
Детерминанты отличаются от мотивов и непосредственных поводов покушений на самоубийство. Последние осознаются суицидентом и чаще всего сопровождаются той или иной мотивировкой, даваемой самим самоубийцей. В отличие от этих характеристик мотивационной составляющей суицида, выдвигаемых самим пациентом, детерминанты определяются анализирующим случившееся специалистом (врачом, психологом и др.). Эти причинные факторы отражают множество объективных данных, получаемых в процессе сбора анамнеза и исследования. В каждом случае покушения определение его движущих сил, названных выше детерминантами суицидального поведения, является одним из решающих моментов понимания случившегося.
Среди понятий, относящихся к динамике суицидального поведения, по мнению автора, в качестве дополняющей существующие характеристики целесообразно использование термина «ангедония». Этим термином, достаточно часто используемым в психиатрии, может быть охарактеризована специфическая форма досуицидального (предсуи-цидального) сдвига психической деятельности, непосредственно предшествующая формированию антивитальных переживаний, навязчивых мыслей, фантазий и сновидений на тему смерти и самоубийства и как финал — суицидальным замыслам и намерениям. Ангедония — характеристика психической жизни, формирующаяся в условиях констелляции самых различных суицидогенных факторов (ситуационных, личностных, клинических), может оставаться в пределах психического здоровья, а может сопровождать развитие самых различных психических расстройств (депрессий, шизофрении и проч.) как своеобразный транснозологический феномен. В последнем случае ангедония выступает уже как симптом болезни.
Особая окрашенность психической жизни, ведущей характеристикой которой выступает отсутствие положительных эмоций, естественно, далеко не всегда приводит к мыслям о самоубийстве. Но и в рамках психического расстройства, и у психически здоровых ангедония является своеобразным фоном, на котором могут формироваться непосредственные суицидальные феномены. Скорость их формирования зависит от многих причин и может существенно различаться. Автором выделяются такие варианты формирования суицидального замысла, как импульсивный, развернутый или смешанный. В последнем случае не связанное непосредственно с предшествующими мыслями появление в сознании суицидальной идеации (мыслей, связанных с покушением на самоубийство) не сопровождается сразу намерением осуществления возникшего замысла. Здесь замыслы и намерения, направленные на прекращение собственной жизни, постепенно «кристаллизуются» в условиях борьбы суицидальных и антисуицидальных тенденций.
Большая часть суицидентов, анализируемых в разделе настоящей книги, посвященном суицидальному поведению лиц с пограничными психическими расстройствами и психически здоровых людей, по мнению автора, непосредственно во время суицида обнаруживает признаки психических расстройств.
У лиц, считающихся до и после совершения суицида психически здоровыми или обнаруживающими аномалии зрелой личности и другие виды пограничных расстройств, для полноценного суицидологического анализа часто оказывается недостаточно привычного «одномерного» психиатрического диагноза. В наибольшей степени на настоящем уровне психиатрической нозографии подходят принципы многоосевой диагностики, в соответствии с которыми анализ пациента проводят по схеме, включающей пять главных осей: синдром или состояние, расстройства личности, соматические заболевания, психосоциальные проблемы, уровень социальной адаптации. В оценке суицида каждая из этих осей приобретает свою «суицидологическую» направленность. В отдельных случаях суицидологический анализ требует оценки не только клинически выраженного синдрома, но и отдельных симптомов и даже их аналогов в рамках состояний, не включаемых МКБ-10 в рубрики психических или поведенческих расстройств, имеющих значение для понимания генеза суицидальных тенденций и адекватной оценки случившегося.
Для оценки суицидального поведения необходимо учитывать как относительно устойчивые предиспозиционные суицидальные факторы (типа личностных характеристик), так и преходящие кратковременные сдвиги в психофизиологическом функционировании, обусловленные соматическими (острыми или рецидивирующими хроническими) заболеваниями. При наличии личностных особенностей различной степени выраженности роль соматической болезни как пускового фактора существенно возрастает.
Наряду с «физиогенным» влиянием острой соматической болезни, в суицидологическом анализе существенное значение имеет и учет тяжелых (часто хронических) заболеваний самого широкого спектра.
Здесь речь идет и о неизлечимых болезнях (типа онкологических), и об инвалидизирующих заболеваниях, и о самых различных соматических расстройствах, которые, в соответствии с «призмой индивидуального видения» суицидента, оказывают на него выраженное пси-хотравмирующее воздействие, т. е. обнаруживают свое нозогенное влияние.
В процессе суицидологического анализа клинических наблюдений были рассмотрены различные аспекты взаимоотношений суицидального поведения и депрессивных расстройств. При этом индивидуальный анализ каждого покушения на самоубийство рассматривается как с точки зрения влияния на его формирование депрессивного расстройства, так и в плане значения суицидального поведения для диагностики депрессии и оценки ее тяжести.
Были выделены варианты суицидального поведения больных шизофренией.
Наряду с такими, достаточно часто используемыми в суици-дологии понятиями, как ситуационный (психогенный), бредовой, аутис-тически-мировоззренческий суициды больных шизофренией, автор считает возможным вьщеление и других вариантов, выявляющих некоторые «нюансы» клиники. Так, первичный (манифестный) суицид отражает не столько сформировавшийся бред, сколько стадию его возникновения, формирования. Суицид здесь определяется не ситуацией «тупика», созданного бредовыми представлениями больного, но трудностью перехода деятельности мозга на новый режим функционирования и связанным с этим чувством невозможности управления собственной психикой и непониманием окружающего.
Совершаемый больными на начальных этапах заболевания суицид достаточно часто выступает как фактор, выявляющий психическое расстройство и переводящий протекающую «за занавесом» болезнь в плоскость клинически значимых оценок со стороны окружающих, характер суицидального поведения (включая его мотивационную сторону) может выступать как определенное диагностическое подспорье в оценке психопатологической симптоматики. Таким образом, суицидологический анализ - это не только определенная возможность профилактики повторных суицидов, но и существенный элемент диагностики и связанной с этим адекватной терапии каждого конкретного больного.
При бредовых расстройствах нешизофренической природы совершаемый больными суицид также может быть фактором, выявляющим наличие психического заболевания. Здесь суицидальное поведение достаточно часто выступает как «логическое следствие» тупиковой ситуации, существующей в болезненном воображении бредового больного. Однако в рамках бредовых расстройств возможны и суициды, мотивация которых отражает неадекватные умозаключения в рамках имеющейся бредовой системы.
В целом, выяснение внутренней мотивационной составляющей суицидального поведения как в рамках шизофрении, так и при бредовых расстройствах другой нозологической отнесенности может служить, с одной стороны, целям диагностики заболевания, а с другой — оценке непосредственной опасности больного для самого себя и окружающих. Изложенное выше определяет значение клинико-суицидо-логического анализа каждого больного, заболевание которого на том или ином этапе сопровождалось суицидальными тенденциями.
FUNDAMENTALS OF SUICIDOLOGY
SUMMARY
This book concerns the issue of evaluation of auto-aggressive, and specifically suicidal, behavior. The work promotes the principal of taking individual approach to anyone who exhibits suicidal tendencies and related phenomena of deliberate self-harm. The author develops the new terminology necessary for suicidological analysis of each particular case of auto-aggressive behavior.
Auto-aggressive behavior is divided as follows: suicidal and non-suicidal. Suicidal behavior includes suicide itself and parasuicide. The author identifies the main variants of the character of subjective side of auto-aggressive behavior. 1 — suicide, 2 — parasuicide with no possibility to verify intention of suicide, 3 — parasuicide which reflects so-called «indirect intention» to die described as «parasuicidal break of consciousness», desire «to switch off», «to rest», 4 — parasuicide which includes display of suicidal intentions with absence of real intent, 5 — auto-aggression, not related to suicide, that has other motives.
Introduction of the concept of suicidal determinant is explained from the need to delineate in the field of different terms, all reflecting on the reasons of suicidal behaviors, the ones that determine the group of sui-cidogenic factors having the most bearing on the occurrence of suicide. These determinants, grouped by categories, facilitate suicidological analysis by focusing on separate characteristics of the suicide victim, including his/her state of mind immediately prior to the suicide attempt or specific psychosocial situation, in the frame of which these determinants are defined. Theses categories of determinants comprise the areas of likely appearance of suicidal tendencies.
Determinants differ from the motives and direct reasons given by the victim of the suicide attempt and explicitly expressed by him/her. Unlike these components of the motivation of suicide which are presented by the patient himself, the determinants of suicidal behavior are identified by the specialist (doctor, psychologist, etc.), who analyses the event. These factors reflect the data collected in the process of the interview and review of patient history. In each case of the suicide attempt identification of the main forces, described above as suicidal determinants, is one of the critical aspects in understanding the event.
The author considers the concept of ahedonia as substantially enriching the group of concepts related to the dynamics of suicidal behavior. This term, which is commonly used in psychiatry, describes a specific presuicidal change of psychic life immediately preceding the formation of anti-vital tendencies, obsessional thoughts, fantasies, and dreams related to the topic of death and suicide and, as a final stage, suicidal ideation and intent. Ahedonia, as a characteristic of psychic life, develops in conditions of combination of different suicidogenic factors (situational, personality, clinical) and can exist among the psychiatrically healthy, but can also accompany the development of different psychiatric disorders (depression, schizophrenia) as a common phenomena.
According to the author, most of the suicide victims, which are analyzed in the chapter of this book related to suicidal behavior of people with borderline psychiatric disorders and mentally healthy, during the time of suicide, exhibit the signs and symptoms of mental disorder.
Among the population that exhibits symptoms of personality disorder or are mentally healthy, before and after the suicide, regular one-dimensional psychiatric diagnosis may not be adequate. In these situations it is more appropriate, in the view of current psychiatric nomenclature, to use the principals of multi-axial classification of psychiatric condition, which include five main axes. The axes are: syndrome and condition, personality disorder, medical conditions, currently psychosocial stressors, level of social adaptation. Each of these axes acquires a suicidological characteristic during the suicide assessment. In some cases suicidological analysis requires not only the evaluation of the clinical syndrome, but also separate symptoms, and even its' analogies, which are important in understanding the genesis of the suicidal tendencies and fuller evaluation of the situation, but are not currently included as psychiatric and behavioral disturbances in the current ICD-10 nomenclature.
The suicide that occurs in the initial stages of the development of different psychiatric disorders quite frequently appears as a factor presenting the psychiatric disorder and translating a sub-clinical illness into clinically significant phenomena from the point of the observer. The character of suicidal behavior, including its motivation, can help to evaluate the symptoms of psychopathology and determine a psychiatric diagnosis. Suicidological analysis presents itself not only as an opportunity of possible prophylaxis of recurrent suicide attempts, but also as an important element of diagnosis and related treatment of each particular patient. In general, clarification of the internal motivation of suicidal behavior in schizophrenia and other psychiatric disorders can serve as a diagnostic tool, as well as help to evaluate the level of dangerousness to self or others. These factors, described above, determine the value of clinical suicidological analysis in each particular patient whose condition at some point presents itself with suicidal tendencies.
<< | >>
Источник: Ефремов В.С.. Основы суицидологии. 2004

Еще по теме ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

  1. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  3. 4.10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
  6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  8. Заключение
  9. ИСТОЧНИКИ НЕТОЧНОСТЕЙ ПРИ НАПИСАНИИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ
  10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  12. Заключение
  13. Заключение