БИХЕВИОРИСТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Под бихевиористически ориентированной (или поведенческой) терапией понимается группа методов психотерапевтического воздействия, объединенных одной теоретической платформой, а именно теорией научения. Поведенческая психотерапия возникает в 50-е годы как радикальное отклонение от доминировавшей в то время психоаналитической традиции и особенно распространяется и усиливается в 60-е годы. Если в период господства психоанализа вопрос идентификации психотерапии стоял просто (психоанализ или никакой психотерапии) вследствие отсутствия альтернатив, то в период развития поведенческой терапии примерно такая же постановка вопроса (поведенческая терапия или никакой психотерапии) становится выражением конкурентных отношений между приверженцами психодинамического и поведенческого подходов (Tolle, 1982). В рамках бихевиоризма в отличие от психоанализа причина заболевания специально не рассматривается. Сторонники бихевиористического подхода, отвергая психогенетические концепции психоаналитиков, принимают чаще всего биологическую гипотезу. Бихевиористически ориентированная психотерапия трактуется прежде всего как процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения. Психологические факторы рассматриваются лишь с точки зрения их влияния на течение заболевания и адаптацию больных.

На базе моделей бихевиоризма, составляющих ядро теории научения (классическое обусловливание по Д. Б. Уотсону, оперантное обусловливание по Б. Ф. Скиннеру, когнитивная модель Э. Толмена), возникали и развивались различные методы поведенческой терапии. Среди них можно назвать следующие (Corey, 1986): 1) «time out» (удаление) — применяется при агрессивном поведении у больных, которые с трудом поддаются положительному мотивированию; 2) сверхкоррекция — сразу после совершения поступка следует требование его немедленного исправления; 3) «response cost» (плата за проступок) — объект, с которым совершено неправильное действие, немедленно удаляется; 4) «token economy» (политика жетонов) — за всякое действие, способствующее развитию поведения в нужном направлении, больной получает жетоны, которые затем можно обменять на нечто, выступающее в качестве положительного подкрепления (например, сладости).

Наибольшую популярность, особенно в 60-е годы, приобрел последний метод — политики жетонов — как средство реабилитации больных шизофренией с неблагоприятным течением процесса, превратившихся в постоянных обитателей психиатрических клиник. Используя названный метод, многие психиатры отмечали возрастание реалистичности поведения у пациентов, частично или почти полностью утративших социальные контакты и способность жить вне клиники. Применение метода политики жетонов требует от терапевта соблюдения основных принципов теории научения. Главным из них является принцип положительного подкрепления любого самого маленького шага в нужном направлении (например, открывание крана умывальника недостаточно опрятным больным уже должно быть подкреплено). По мнению западногерманского исследователя Р. Коэна (Cohen, 1982), нежелательное поведение следует просто игнорировать, и оно исчезнет само собой, постепенно вытесняясь подкрепляемым поведением. При этом он подчеркивает, что в случае спонтанного возникновения желаемого поведения пациента использовать метод политики жетонов не следует, чтобы их получение не превратилось в дальнейшем в основную цель и не подавляло все другие формы поведения. Коэн обнаружил парадоксальный факт, что метод сохраняет свою эффективность даже тогда, когда все, что используется в качестве положительного подкрепления (а это в основном сигареты, сласти, специальные напитки, посещения кино, домашний отпуск и т. д.), и без того доступно больному. Возможное объяснение этого феномена Коэн видит в том, что пациент устанавливает четкие причинно-следственные связи между своим поведением и поведением окружающих, и это способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности.

Однако, несмотря на довольно многочисленные исследования, подтверждающие эффективность данного метода, интерес к нему снижается, и, соответственно, его применение в 70-е годы начинает сокращаться. Коэн объясняет это прежде всего изменением принципов лечения больных шизофренией в связи с развитием социальной психиатрии, направленной на такую организацию лечения, при которой сохраняется постоянный контакт с реальностью и поддерживаются социальные связи больных. Это позволяет в условиях длительного пребывания в клинике в отрыве от естественной социальной среды сохранить и даже развить формы социального поведения (навыки самообслуживания, опрятности, социально адекватного, доброжелательного поведения и т. д.), на восстановление которых и направлен метод политики жетонов. Еще одной причиной снижения популярности метода является его трудоемкость при кажущейся внешней простоте. Метод политики жетонов требует высокой согласованности действий всего персонала и значительных долговременных усилий, связанных с выбором и формированием требуемого поведения больного, а также с отбором наиболее эффективных для него способов подкрепления. Однако Коэн считает, что метод не утратил свою актуальность и может успешно применяться при наиболее тяжелом течении шизофрении, когда нежелательные формы поведения больного не поддаются иным видам коррекции и принимают устойчивый характер.

Основными современными формами поведенческой психотерапии шизофрении являются семейная и групповая.

Начиная с 70-х годов базой развития семейной психотерапии шизофрении становятся не наблюдение и анализ семейных взаимоотношений, а данные экспериментальной психологии. Кроме того, семейные отношения из статуса причины заболевания переходят в статус одного из многочисленных факторов, влияющих на течение заболевания. Спустя десятилетие после проведения исследования о влиянии эмоционального климата в семье на течение заболевания, выполненного группой Г. В. Брауна в 1962 году (Brown et al., 1962), начинается своеобразный бум этой проблематики (Olbrich, 1983).

Доминирующей концепцией в области семейных интеракций в 70—80-е годы становится ЭЭ-концепция (expressed-emotion-model — модель эмоциональной экспрессивности), согласно которой важнейшим фактором течения заболевания (частоты приступов, длительности ремиссий) является эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения. Разработчиками исследований, превративших в 70—80-е годы ЭЭ-модель в такую же чудо-формулу, какой была в свое время «двойная связь», являются представители Британской школы социальной психиатрии: группа Брауна (Brown et al., 1962, 1972), С. Воон, Дж. П. Лефф (Vaughn & Leff, 1976) и др. Ими было установлено, что повышенный уровень эмоциональной экспрессивности у родственников (особенно чрезмерное количество замечаний, громкость голоса, тревожность и проявления открытой враждебности) отрицательно сказываются на течении заболевания.

Механизм негативного влияния такого поведения родственников был раскрыт в более поздних психофизиологических экспериментах, выявивших резкое повышение общего уровня возбуждения у больных с неблагоприятным семейным климатом во время общения с родственниками (Kasermann & Altorfer, 1989; Tarrier, 1989; Tarrier et al., 1979). Правда, (так же как и в случае с концепцией двойной связи) наряду с результатами исследований, подтвердивших важную роль семейного климата в течении заболевания (Neuchterlein et al., 1986; Jenkins et al., 1986), имеются данные других исследований, такой связи не установивших (McMillan et al., 1986). Тем не менее ЭЭ-концепция продолжает оставаться наиболее влиятельной и во многом определяет современную практику семейной психотерапии шизофрении.

Показанием для психотерапии является высокий уровень эмоциональной экспрессивности в семье (ЭЭ-индекс), который оценивается с помощью специального опросника. ЭЭ-индекс коррелирует с критическим отношением к пациенту и соответствующим обращением с ним, когда родственники отрицают наличие болезни, лишают больного самостоятельности и т. д.

Процесс психотерапии строится как групповая работа с родственниками, направленная на (а) снижение уровня выражения эмоций, особенно критического характера; (б) развитие контроля за своими эмоциями и отработку новых, более адекватных форм поведения; (в) разъяснение связи между их поведением и состоянием больного (Hahlweg et al., 1989). Названные формы обычно являются лишь частью более обширной программы работы с родственниками (Fiedler et al., 1986). Так, по мнению западногерманского специалиста в области семейной психотерапии Ф. Б. Симона (Simon F. B., 1985), эффективной является лишь такая психотерапия, при которой не только усваиваются новые способы поведения, но и развивается способность к обучению, изменению и развитию семьи как целого. Как уже отмечалось, для современной психотерапии характерно предпочтение групповых методов работы, что связано с их экономичностью и возрастающим интересом к межличностным отношениям как основе социальной адаптации. Для больных шизофренией участие в группе является хорошей профилактикой дефекта (Battegay, 1971); прекрасным полем для отработки планов и действий, соответствующих реальности (Bister, 1973). В групповой психотерапии практикуются разные методы: от глубинно-ориентированных до социально-психологического ролевого тренинга и психодрамы (Bender, 1985), причем часто теоретические подходы смешиваются и возникают так называемые интегративные программы. Вместе с тем, как отмечает западногерманский специалист в области групповой психотерапии В. Бендер (Bender, 1985), роль и ценность групповой психотерапии с больным шизофренией не совсем бесспорна. Это связано с опасностью эмоциональных перегрузок (Vaughn & Leff, 1976), расшатывания защитных механизмов в результате возникновения тесных эмоциональных контактов (Hafner, 1976), что может приводить к экзацербации психотических симптомов (Heinrich, 1976).

Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х годов и до сегодняшнего дня, являетсятренинг социальных навыков (Wallace et al., 1980). Специалист в области социального научения американский психиатр А. Бэллак (Bellack, 1986) определяет тренинг социальных навыков как структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач.

Специалист в области методов психотерапии американский исследователь Дж. Кори (Corey, 1986) приводит следующие основные стратегии социального научения, применяемые в психиатрической клинике: 1) инструкция — разъяснение того, как себя вести в той или иной ситуации; 2) обратная связь — анализ и подкрепление того или иного поведения; 3) моделирование — воспроизведение того, что видит больной на живой (при участии ко-терапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения; 4) разыгрывание ролей — ролевой тренинг; 5) социальное подкрепление — использование похвал при наблюдении желаемого поведения; 6) домашние задания на отработку желаемого поведения.

Швейцарский специалист Р. П. Либерман (Lieberman et al., 1976, 1986) подчеркивает, что к тренингу социальных навыков можно отнести только такие методы, которые основаны на принципах теории научения и направлены на формирование, генерализацию и сохранение навыков социального поведения. Учитывая трудности научения у многих больных, Либерман рекомендует строить тренинг социальных навыков при шизофрении на основе очень директивных методов. Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофренией, а также их нередко обостренная чувствительность к эмоциональным воздействиям повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при небрежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведет, как правило, к ухудшению состояния больного. «Мишенями» воздействия на тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоятельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение. Либерман считает, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строгого соблюдения принципа индивидуального подхода. Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, касающихся социального поведения, он рекомендует тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в тренинге выделяются три стадии: 1) отработка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции; 3) выбор подходящей формы для ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуации и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие.

Обобщая результаты более пятидесяти исследований, проведенных за последние 15 лет и описанных в соответствующих обзорах (Wallace, 1984; Tarrier, 1989), Р. П. Либерман и Т. А. Экман (Lieberman & Eckman, 1989) отмечают, что, во-первых, социальный тренинг является эффективным средством оптимизации социального поведения у психотиков и, во-вторых, в результате тренинга редуцируются клинические симптомы и уменьшается вероятность экзацербации заболевания. Такие результаты стимулируют к дальнейшему активному использованию метода социального тренинга в современной психотерапии шизофрении.

Январь 24, 2019 Общая психология, психология личности, история психологии
Еще по теме
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ
ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ ЗА РУБЕЖОМ
НЕСЕНЧУК В.В. ВОПРОСЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
ДИНАМИКА АФФЕКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА, ШИЗОФРЕНИЕЙ И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ХОДЕ ПСИХОТЕРАПИИ
ШИЗОФРЕНИЯ И НЕВРОЗ
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ.
ЗОТОВ М.В. КОГНИТИВНОЕ НАУЧЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИБОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
§ 5. ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ГРУППЫ
Гегешидзе Д.Г. ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЕЛЕСНОСТИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Стрюкова Е.В. О технологии личностно-ориентированного обучения
ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)
Цель проблемно-ориентированной психологической помощи
КРИТЕРИАЛЬНО-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ТЕСТ
4.3. ВНИМАНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
Курбатова О.П. ДИАГНОСТИКА АГРЕССИИ В ЧЕЛОВЕК–ОРИЕНТИРОВАННЫХ ПРОФЕССИЯХ
Групповое консультирование в контексте экзистенциально-ориентированного подхода
Добавить комментарий