Иванов Е.С. Аутизм и интеллектуальная недостаточность У ДЕТЕЙ

BRR>
Патогенез аутизма и умственной отсталости уже почти традиционно рассматриваются в группе психопатологических феноменов нарушенного развития. Однако эти два феномена обычно дифференцируют по форме патогенеза. Аутизм относят к «одному из самых распространенных, загадочных и тяжелых первазивных нарушений» или искаженному психическому развитию , а умственную отсталость к остановке развития (ретардация) или асинхронии развития. Наряду с этим, по данным Тео Питерса , аутизм и умственная отсталость в большинстве случаев встречаются вместе, более того, они, по его мнению, «обычно встречаются вместе». О.С.Никольская с соавторами пишет, что у двух третей детей с аутизмом при обычном психологическом обследовании обнаруживается умственная отсталость. По данным нашего исследования более чем 200 детей (150 в условиях детского сада-школы, 50 амбулаторно), имеющих официальный диагноз «аутизм», оказалось, что у них почти в 90 % имеется сложное сочетание аутизма и умственной отсталости. При этом только 20–25% детей, из этого числа, имели относительно легкую степень умственной отсталости с IQ около 60, у остальных детей была умеренная, чаще тяжелая степень умственной отсталости. У таких детей имеется своеобразный сплав умственной отсталости и аутизма. Дети с диагнозом «аутизм» по многим проявлениям могут отличаться друг от друга. Эрик Мэш и Девид Вольф считают аутизм «Спектральным расстройством», это значит, что такие дети значительно отличаются друг от друга «по уровню развития когнитивных, речевых и социальных навыков, но могут также иметь разнообразные отклонения, не относящиеся к аутизму, – чаще всего это умственная отсталость и эпилепсия».

Поэтому на современном этапе представлений об аутизме возникает ряд сложных проблем, требующих исследования и своего решения. Примерно проблемы эти следующие.

Теоретические представления об аутизме.

Дифференциальная диагностика так называемого «чистого аутизма» от аутизма с умственной отсталостью и от других психопатологических форм, патогенез которых связан с нарушенным психическим развитием. А также дифференциальная диагностика аутизма как самостоятельного психопатологического синдрома от процессуальных нарушений психической деятельности, «не имеющих отношения к аутизму».

Психолого-педагогическая коррекция и медикаментозная терапия детей с аутизмом и умственной отсталостью.

Прогноз при аутизме и при аутизме с умственной отсталостью.

Объективная (и одновременно психотерапевтическая) информация родителей о состоянии ребенка для того, чтобы они могли стать соучастниками всех форм помощи таким детям.

Разумеется, все названные проблемы одномоментно не могут быть решены.

В теоретическом отношении среди многочисленных вариантов отклоняющегося развития аутизм представляет собой наиболее противоречивый и во многом пока еще загадочный вариант.

Многократно описываемые клинические признаки аутизма [4, 5, 6, 8] и систематизированные нами 15 ядерных признаков являются только лишь внешними проявлениями аутизма. Эти признаки встречаются и при других синдромах нарушенного развития у детей (например: синдром Аспергере, синдром Ретта и др.) и при процессуальных расстройствах психической деятельности (например: шизофрения, аффективные расстройства и др.)

Главное не в перечне клинических признаков аутизма, а в психологическом понимании этих признаков, в понимании переживаний и потребностей такого ребенка. Основная трудность понимания заключается в том, что аутичный ребенок качественно иначе, чем умственно отсталый или здоровый ребенок, или взрослые, перерабатывает получаемую по всем каналам (сенсорным, вербальным) информацию. Он не понимает окружающих его людей. Но и его не понимают: родители, сверстники, психологи, врачи. Такой ребенок оказывается в информационной изоляции со всеми ее последствиями.

Ситуация «с пониманием» еще более осложняется необычностью проявлений интеллектуальной недостаточности. У одних детей имеется обычная умственная отсталость, у других умственная отсталость с «фрагментарными способностями» или «островками способностей». Еще группа детей имеют высокий интеллект, это «аутичные вундеркинды», их около 5%. У последних могут быть исключительные способности в таких областях, как математика, музыка, рисование и др. О возможности высокого, но необычного интеллекта у аутичных детей, писали многие авторы [2, 3, 4, 9]. Мы это также наблюдали, но всего в трех случаях из 200 аутичных детей, находившихся под нашим наблюдением.

Девочка (!) из специализированного детского сада поступила в художественный колледж, мальчик – в колледж с математическим уклоном. Но из-за трудностей поведения детей стоит вопрос о переводе их на домашнее обучение. Третий ребенок – мальчик – не мог находиться в детских образовательных учреждениях, занимается дома музыкой по классу скрипки и делает серьезные успехи. В качестве широко известного примера такой психической дисгармоничности аутичных людей может быть назван Рэймонд в фильме «Человек дождя».

Полиморфная и противоречивая феноменология аутизма дает основание полагать, что в патогенезе таких расстройств имеется сложное сочетание первазивного нарушения развития и искаженного развития , которое включает ретардацию и асинхронию развития, т. е. это расстройство не имеет единого патогенеза.

Пример: аутизм с интеллектуальной недостаточностью. Мальчик В. 6 лет и 7 месяцев. Мать – менеджер крупной фирмы, знает 3 языка, при беседе о сыне постоянно переключается на дела фирмы. Отец – ученый, специалист по древним языкам, участия в беседе почти не принимает. Брат матери знает много языков, но из-за трудного характера нигде на работе не удерживается. Воспитанием мальчика занимается бабушка (линия отца), учительница, пенсионерка, внимательная, властная. Родители считают ребенка «обычным», но в претензии к ребенку, так как «он не хочет с нами разговаривать». Бабушка встревожена состоянием ребенка – он с раннего детства развивался не так, как обычные дети. А сейчас «он очень умный или совсем дурак, постоянно хмурый, но внезапно может захохотать громко и неизвестно почему». Ребенок все обнюхивает: пищу, детей, взрослых, даже в метро обнюхивает людей. Во время консультации отворачивался от собеседника, никого не замечал, но внезапно с командными интонациями произнес: «Здравствуй, надо быть вежливым» и протянул правую руку, а затем стал обходить с теми же действиями и словами всех присутствующих (около 20 человек). До трех лет почти не говорил, были только эхолалии, в три года появилась скандированная речь, эхолалии почти исчезли. Около 4 лет почти самостоятельно научился читать и хорошо пересказывать прочитанный текст, только спонтанно. Он знает много стихов и сказок, но обнаружить эти знания трудно, он не выполняет просьбы взрослых. С детьми не общается, не играет и даже не пытается с ними разговаривать. Учиться письму категорически отказывается, при виде ручки или карандаша кричит, становится агрессивным. Последний год очень интересуется буквами и иллюстрациями в книге на древнегреческом языке и требует у отца разъяснений. Не расстается с шахматными фигурами конем и ладьей, разговаривает с ними у себя в комнате, спит вместе с ними, в шахматы не играет. Порядковый счет у ребенка безграничный, ему даже приятно произносить числа, обратного счета нет. Не знает времен года, названия месяцев, даже дней недели. Бабушка объяснила это тем, что он знает только то, что его интересует.

Не умеет пользоваться туалетом, не может самостоятельно одеться. Бабушка его одевает с раннего детства.

У В. имеются общие признаки аутизма: наследственное предрасположение, необычное по темпу и качеству психическое развитие с раннего детства, ритуалы и стереотипии, нарушения социального взаимодействия, отрешенность, отсутствие социальной и эмоциональной взаимности, неспособность, несмотря на наличие речи, начинать или поддерживать разговор. У В. имеются и все признаки умственной отсталости. Это тот вид сложного сочетания аутизма и умственной отсталости у ребенка, который чаще всего и встречается.

О необходимости дифференциальной диагностики аутизма и граничащих с ним патологических состояний писали многие авторы [2, 5, 7, 9], так как от этого зависит эффективность оказываемой детям помощи. К таким состояниям относятся, в частности: фенилкетонурия, детское дезинтегративное расстройство, синдромы: Аспергера, Ретта, ряд патологических состояний, обусловленных дефектом в строении хромосом, и такие психические болезни, как шизофрения, эпилепсия и др.

Было бы неправильным обозначить какой-то один фактор как патогмоничный для дифференциальной диагностики аутизма и сходных с ним состояний нарушенного развития и психических болезней. Следует анализировать весь комплекс факторов: этиологию, патогенез, возраст появления расстройства, качественные особенности изменений в эмоциональной сфере, мышлении, речи, поведении, их возрастную динамику и др.

О сложности диагностики аутизма и дифференциальной диагностики свидетельствуют принятые «диагностические критерии аутизма в Руководстве DSM-IV-TR. В этом руководстве все признаки аутизма в обобщенной форме объединены в три больших раздела. Каждый из разделов имеет большое количество подразделов, содержащих признаки, тоже в обобщенной форме. Для постановки диагноза необходимо как минимум наличие шести признаков из трех больших подразделов, из которых как минимум один должен относиться к первому разделу и как минимум по одному ко второму и третьему разделам.

В теоретическом и практическом отношении важным является вопрос о первичности аутизма и умственной отсталости. Исходя из сложности этиопатогенеза и клинико-психологических проявлений этого расстройства, аутизм правильнее относить к первичным нарушениям. Умственная же отсталость может быть первичной и вторичной по своему происхождению. Решение этого вопроса связано и с организацией психолого-педагогической коррекции. Проблема «Понимания» аутичного ребенка зависит не только от качественных нарушений мышления, эмоций при аутизме, но и от степени умственной отсталости. Поэтому при реализации любых форм психолого-педагогической помощи и учебного процесса должна быть учитываема многослойность психических нарушений у таких детей.

Опыт показывает, что эффективность помощи такому ребенку будет во многом зависеть от уровня эмпатии между специалистами (психологи, педагоги-дефектологи, логопеды, врачи) и детьми. Методы же работы (эстотопсихотерапия с ее многочисленными формами, поведенческая терапия и др.) должны подбираться индивидуально, комбинироваться с учетом возможностей ребенка.

Несомненно важным является соматическое лечение таких детей. А вот использование специальных медикаментозных препаратов для лечения детей от аутизма является спорным. Опыт показал, что таких препаратов пока не существует. Надежды на антипсихотическое средство галоперидол не оправдались по нашему опыту и мнению других авторов. Гипотензивный препарат клофелин показал малую эффективность, так же как и кломипрамин. Для снижения у детей агрессивности, психомоторного возбуждения, которые препятствуют работе психолога и педагога, целесообразно эпизодически использовать лекарственный препарат рисполепт. Основной же формой помощи детям с аутизмом пока остается работа психолога и педагога.

Эффективность помощи и прогноз при аутизме с умственной отсталостью зависят от множества факторов. Но при ранней и дифференцированной диагностике, при раннем начале и пролонгированной, в условиях специализированного детского сада-школы или дневного стационара, у большинства детей наступает улучшение. К сожалению, такое улучшение не является стойким, после летних каникул, случайных соматических заболеваний или в период возрастных кризов состояние детей ухудшается. Сомнения в том, что они не смогут самостоятельно существовать, всегда остаются. По мнению Р.Карсон с соавторами, «излечение аутизма весьма проблематично» [4, с. 928]. Более оптимистичным бывает прогноз у «аутичных вундеркиндов», и то если у них хорошо сформировалась функциональная речь. Но и они, в долгосрочной перспективе, несмотря на достижения в какой-то области творчества, всегда будут испытывать трудности в сфере социального взаимодействия и социальной адаптации.

Наряду с этим есть и другой вариант прогноза. Если аутичному, с умственной отсталостью ребенку не оказывается специализированной помощи или эта помощь начинается с опозданием, то у ребенка наступает регресс психической деятельности. Этот регресс особенно касается молодых в онтогенетическом отношении сторон психики, связанных с аутистическим расстройством. Ребенок в этих условиях становится глубоко дезадаптированным даже для специализированных психиатрических учреждений.

Учитывая сложность оказания специализированной помощи детям с аутизмом и умственной отсталостью, особо остро стоит вопрос об информированности родителей об этом расстройстве. К сожалению, до настоящего времени такую информацию родители не получают от специалистов. И это несмотря на то, что по Закону Р.Ф. 1992 года «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» они имеют право на получение такой информации в отношении детей до 15-летнего возраста. В этих условиях родители обращаются к медицинской и психологической литературе и, не имея специальных знаний, неправильно интерпретируют получаемую информацию. Они находятся в состоянии хронического стресса, особенно мать ребенка. Родители аутичных детей нуждаются в постоянной психотерапевтической помощи. Им необходима полная и правильная информация о состоянии ребенка и его перспективах. Такая информация должна помочь родителям стать активными соучастниками всех форм помощи, оказываемой ребенку.

Библиография

1. Иванов Е.С. Спорные вопросы диагностики раннего детского аутизма. Хрестоматия. Составитель Л.М.Шипицына, СПб, 1997.

2. Иванов Е.С. Критерии дифференциальной диагностики раннего детского аутизма. Сб. Актуальные проблемы специального образования. Часть 1. СПб, 2004.

З. Каган В.Е. Аутизм у детей. Л.: Медицина, 1981.

4. Карсон Р., Батчер Дж., Минека С. Анормальная психология, 11 издание. М., 2004.

5. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М., 1985.

6. Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма. М.: изд. Просвещение, 1991.

7. Лебединский В.В. Искаженное психическое развитие. Хрестоматия. Составитель Л.М. Шипицына. СПб, 1997.

8. Мэш Эрик, Вольф Дэвид. Детская патопсихология, нарушения психики ребенка. «Олма- Пресс», 2003.

9. Никольская О.С., Баенская Е.Р., Либлинг М.М. Аутичный ребенок. М., 2000.

10. Питерс Т. Аутизм: от теоретического понимания к педагогическому воздействию. СПб, 1992. С. 22–34.

11. Diagnosis and Assessment in Autism, (1987), New York Plenum Press.

Январь 24, 2019 Общая психология, психология личности, история психологии
Еще по теме
ОСОБЕННОСТИ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О КОМПЬЮТЕРЕ У ДЕТЕЙ С ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Столярова П.П. РАЗВИТИЕ САМОСОЗНАНИЯ У ДЕТЕЙ С ЛЕГКОЙ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Юревич Алеся Анатольевна ОСОБЕННОСТИ ФРУСТРАЦИОННОГО РЕАГИРОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С ЛЕГКОЙ СТЕПЕНЬЮ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
О. В. Рыбалкина ПРОБЛЕМА САМОСОЗНАНИЯ В ИССЛЕДОВАНИЯХ ДЕТЕЙ С АТИПИЧНЫМ АУТИЗМОМ (АУТИЗМ И УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ)
Е. Г. Трошихина ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ШКОЛЬНИКОВ-СИРОТ С ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Христофоров С.Н. ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАК ФАКТОР СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ПОДРОСТКОВ
Балаева В.И. Лопышова А.К. ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СТАРШЕКЛАССНИКОВ С ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ФОРМИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ ЭТАЛОНОВ У ЛИЦ С ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ФОРМИРОВАНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЗНАЧИМЫХ ЭТАЛОНОВ У ЛИЦ С ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
ГИПЕРСЕЛЕКТИВНОСТЬ ВОСПРИЯТИЯ И ЭМОЦИЙ У ДЕТЕЙ С АУТИЗМОМ
Добавить комментарий