ПОИСКИ ТРЕТЬЕГО ПУТИ

В настоящем обзоре не представляется возможным осветить все новые подходы к психотерапии шизофрении, возникающие в рамках бурно развивающихся в последние десятилетия школ психотерапии, таких как транзактный анализ, гештальттерапия, клиентоцентрированная психотерапия К. Роджерса и др. Современные тенденции к интеграции различных школ и направлений целесообразно проиллюстрировать на некоторых значимых моделях глубинно-ориентированной психотерапии, интегрирующей психоанализ, экзистенциализм, восточные учения и т. д., а также на моделях поведенческой психотерапии, интегрирующих тренинг социальных навыков, когнитивных функций, психодраму. Эти модели наглядно демонстрируют направления и цели третьего пути.

Тенденцию к интеграции в рамках глубинно-ориентированной (базирующейся на психоанализе) психотерапии можно проиллюстрировать на примере нескольких наиболее ярких синтетических моделей психотерапии шизофрении: 1) модели Г. Бенедетти; 2) модели Х. Доната и Л. Тач; 3) телесно-ориентированной психотерапии (методов Х. Петцольда; Г. Аммона; К. Шарфеттера; И. Маурер).

Одним из самых влиятельных современных теоретиков и практиков психотерапии шизофрении является швейцарский психиатр Г. Бенедетти. Он придерживается трактовки шизофрении в рамках психогенетического подхода и принадлежит к немногочисленной группе специалистов, последовательно отстаивающих необходимость проведения психотерапии в остром состоянии (Benedetti, 1976). Разработанная Г. Бенедетти модель психотерапии шизофрении основана на синтезе различных подходов. Она является как бы местом соединения психоанализа Фрейда, аналитической психологии Юнга (см. Jacoby, 1985), экзистенциализма (Daseinanalyse) Бинсвангера (Binswanger, 1957) и американского транзакционализма. По мнению Бенедетти, разработанная им модель помогает понять человека во всей целостности его бытия (в его же собственных понятиях и категориях) путем непосредственного проникновения во внутренний мир личности. Главная задача психотерапевта при этом — слушать и понимать, но не отстраненно, а давая почувствовать больному свою собственную экзистенцию, личное отношение и сопереживание (прямые интерпретации отвергаются как неэффективные). В процессе лечения терапевт как бы регрессирует вслед за пациентом, вживаясь в его состояние, работает «внутри психоза», пытаясь понять переживания больного и с помощью своего здорового «Я» помочь ему интегрировать больное и фрагментарное «Я».

Г. Бенедетти (Benedetti, 1983) считает, что нарушение способности к символизации, характерное для больных шизофренией, во многом определяет специфику психотерапии с этими больными. Это нарушение обусловливает неспособность к осознанию и отграничению различных психотических содержаний, к их переработке во внутреннем плане, что в свою очередь приводит к размыванию и уничтожению собственного «Я» больного. Поэтому психотерапия должна быть прежде всего направлена на интеграцию и усиление «Я» пациента в процессе выработки совместных терапевтических символов, отражающих мир больного, его экзистенцию. Свой метод Бенедетти обозначает как диалогическое позитивирование переживания в форме терапевтического символа. Этот символ «исходит не от терапевта (как интерпретация) и не от пациента (как в аутизме). Он является скорее «прогрессивной психопатологией» в терапевтическом изменении психотического мира. Символ обновляет в самосознании больного утерянные реалистические аспекты его личности, которые врач открывает в процессе коммуникации с пациентом» (Benedetti, 1983, S. 150). Данный процесс может протекать в разных формах: использование конструктивных фантазий, представлений, снов, позволяющих выразить здоровые части «Я», а также всех тех иррациональных ролей и самовосприятий, которые были пережиты больным в течение жизни. Причем продуцируют эти представления как врач, так и пациент, в результате чего возникает некий общий психотерапевтический символ. Большое значение в работе с больным играет специальный язык экзистенциальной феноменологии препозициональных отношений, позволяющий лучше понять экзистенцию пациента (Binswanger, 1957; Blankenburg, 1983). Метод Бенедетти восстановления нового образа больного в психотерапевтическом зеркале Бенедетти близок к принципам американских исследователей М. С. Малер (Mahler, 1972) и Е. Якобсон (Jacobson, 1954), разработавшим «теорию объектных отношений». Согласно этой теории, эффект психотерапии трактуется как результат процессов идентификации и интернализации, объектом которых становится психотерапевт. В результате предполагаемый образ больного, интегрированный в психотерапевтическом зеркале, служит средством интеграции его «Я».

Модель психотерапии Х. Доната и Л. Тая (Donat & Tutsch, 1988) основана на интеграции психоанализа, экзистенциального подхода и логотерапии В. Франкла. Авторы исходят из понимания шизофрении как биологического по сути заболевания, манифестирующего под влиянием различных стрессоров (концепция уязвимости). Новизна подхода Х. Доната и Л. Тач состоит в том, что в число стрессоров они включают и ноэтические конфликты (ценностей и высших смыслов), причем отводят им решающую роль. Поэтому целью психотерапии данные авторы считают развитие и активацию ноэтических способностей пациента и создание совместно с ним концепции жизни, ориентированной на смысл. Эта цель достигается путем развития способности к дистанцированию от симптомов болезни, разведению больных и здоровых частей «Я», а также посредством расширения внутреннего жизненного пространства пациента, т. е. усиления его рефлектирующего «Я». В конкретной работе учитываются известные особенности больных шизофренией. Так, необходимыми являются четкое определение целей, ясность и однозначность высказываний (принципы, вытекающие из специфики когнитивных нарушений), а также аутентичность терапевта (принцип, вытекающий из наличия особенной чувствительности к любой неискренности) и т. д. В результате использования данного психотерапевтического метода болезненные переживания пациентов теряют доминирующий характер, смягчаются и занимают свое место в более широкой экзистенции больных.

Значительную популярность в работе с больными шизофренией завоевала модель телесно-ориентированной психотерапии (Bender, 1985). Это обусловлено, в частности, тем, что вербальная коммуникация у больных часто затруднена, а чувства витальности (общего ощущения себя как живого) и самоидентичности нарушены. В рамках телесно-ориентированной терапии разработаны многочисленные конкретные методы.

Метод интегративной терапии движением, в том числе применительно к больным шизофренией, с середины 60-х годов развивает известный западногерманский ученый Х. Петцольд (Petzold, 1983). В основу данного метода были положены идеи терапевтического театра русского медика, биолога и философа Ильина, дополненные впоследствии разработками из гештальттерапии, биоэнергетики и др. Для метода Петцольда характерно сочетание упражнений на движение и вербальной переработки получаемого при этом нового опыта. Из всего многообразия конкретных техник, разработанных в рамках своего метода, для больных шизофренией Х. Петцольд рекомендует прежде всего техники, центрированные на функциональной тренировке (т. е. направленные на выработку «правильного» дыхания, осанки, регуляции напряжения и релаксации, плавности движений), и техники, центрированные на переживании (т. е. направленные на развитие способности к свободным, импровизированным движениям, передающим впечатление от различных стимулов — музыки, фантазий и пр.). Использование означенных техник способствует усилению дефицитарных функций и повышению самоидентичности через свободное проявление чувств больного в движении (Petzold, 1983; Ullman, 1985).

Близким по направленности является один из методов танцевальной терапии — метод танца, структурирующего личность, предложенный западногерманским психотерапевтом Г. Аммоном и его учениками (см. Berger, 1987). Исследовав все известные методы танцевальной терапии, он пришел к выводу, что только свободный танец самовыражения с последующей вербальной переработкой впечатлений в группе является эффективным средством усиления и интеграции «Я» больного шизофренией, повышения его самоидентичности.

Метод работы с больными, находящимися в остром состоянии (или же с выраженными дефицитарными симптомами), разработан в рамках телесно-ориентированной терапии крупным швейцарским шизофренологом К. Шарфеттером (Scharfetter, 1982; Scharfetter & Benedetti, 1978). Теоретическим основанием предложенного метода является представление о тех функциях или аспектах «Я», которые нарушаются при шизофрении. Восстановление функции витальности достигается применением конкретных техник, позволяющих больному почувствовать свое тело и дыхание; нарушения активности компенсируются использованием техник, включающих различные целенаправленные движения и действия; нарушения границ «Я» — применением техник, подчеркивающих телесные границы, и т. д. Таким образом, работа с телом позволяет реконструировать сознание больного, находящегося в остром состоянии.

Метод центрированной на теле терапии, развиваемый И. Маурер (Maurer, 1987), близок по направленности к методу К.

Шарфеттера. Метод Маурер основан, так же как и большинство современных моделей психотерапии, на интеграции многочисленных теорий и техник, в том числе восточных учений.

К наиболее современным в рамках бихевиористически ориентированного направления относятся: 1) когнитивная психотерапия шизофрении; 2) синтетическая модель В. Бендера.

По мнению крупного западногерманского специалиста А. Дюрсен (Duhressen, 1985), именно в когнитивной психотерапии произойдет смыкание психоаналитического и поведенческого подходов. Первоначально (в 60—70-е годы) широкое развитие получила когнитивная психотерапия депрессий. Ее основатель — американский специалист (в прошлом психоаналитик) А. Эллис (Ellis, 1962) выдвинул следующие аргументы в пользу создания нового направления. Во-первых, центральные идеи психоанализа идентичны в своей основе идеям теории научения. Во-вторых, эмпирический материал, на который опираются обе школы, связан с ранними процессами научения, протекающими у ребенка бессознательно и в тот период, когда он еще не в состоянии понять, что с ним происходит. В-третьих, одних психоаналитических знаний для коррекции нарушений недостаточно. По мнению другого крупного американского представителя означенного направления А. Бека (Beck, 1984), любая психотерапия должна быть когнитивной в том смысле, что она должна развивать и перестраивать когнитивные процессы, поскольку психологические проблемы индивида в значительной степени вытекают из нарушений у него процессов восприятия. Основополагающим для дальнейшего развития когнитивной психотерапии стал вывод и Эллиса, и Бека, что последствия интенционально-когнитивных нарушений ребенка не менее важны для картины болезни взрослого человека, чем пережитая психотравма.

Когнитивная психотерапия шизофрении начинает интенсивно развиваться в 70—80-е годы в США, Западной Германии и Швейцарии. Сторонники данного направления, западногерманские исследователи. Х. Д. Бреннер и Х. Ходель (Brenner et al., 1987), выразили вполне понятное недоумение по поводу того, что наибольшее развитие когнитивная психотерапия шизофрении получила лишь в 80-е годы, тогда как уже с пятидесятых годов нарушения именно когнитивных процессов при шизофрении были предметом наиболее интенсивного экспериментального изучения.

Когнитивная психотерапия разрабатывается на основе современных многофакторных моделей шизофрении Г. Хубера (Huber, 1983), Л. Чомпи (Ciompi, 1986, 1989), Д. Шубина (Zubin, 1987; Zubin & Spring, 1976). При всем различии этих моделей имеется общий теоретический базис рассмотрения причин возникновения и развития шизофрении. Названные авторы исходят из того, что изначально существует некая почва, предрасположенность к болезни, формирующаяся под воздействием генетических, биохимических, социальных, семейных и других факторов. Эта предрасположенность заключается в уязвимости индивидуумов по отношению к определенного рода внешним воздействиям — стрессорам, в качестве которых чаще всего выступают острые жизненные ситуации. Если число неблагоприятных воздействий достигает критической величины, происходит манифестация заболевания.

В модели Хубера уязвимость рассматривается прежде всего как нарушение процессов переработки информации. Автор считает эти нарушения базисными и выводит из них все остальные феномены шизофрении. Центральное место процессам переработки информации отводится также вмодели Чомпи. Когнитивная модель уязвимости подтверждается эмпирическими исследованиями так называемых групп риска. В ходе этих исследований было установлено, что нарушения процесса переработки информации наряду с нарушениями моторики и аффективного контроля являются фактором риска заболевания (John et al., 1982).

Значительное число исследований было посвящено выявлению дефицитарных когнитивных процессов при шизофрении. В модели фильтра Дж. Чепмена (Chapman & McGhie, 1962) — это селекция релевантных и нерелевантных раздражителей; в модели установки Дж. Шекоу (Shakow, 1962) — адекватная ситуации константность или гибкость в переработке информации; в моделях конкретности К. Гольдштейна (Goldstein, 1944) и сверхвключения Н. Кемерона (Cameron, 1944) — процессы абстракции и образования понятий; в модели Зульволда и Хубера (Sullwold & Huber, 1986) — организация прошлого опыта.

Однако на основании полученных в результате исследований данных до начала 70-х годов предлагались лишь общие рекомендации по организации когнитивного поля (уменьшение раздражителей, подача лишь простой, хорошо структурированной информации и т. д.). Лишь в 70—80-е годы были предложены конкретные модели когнитивной психотерапии шизофрении: Д. В. Майхенбаума и Р. Кемерона (Meichenbaum & Cameron, 1973), группы Л. П. Либермана (Lieberman et al., 1986), группы Х. Д. Бреннера и В. Родера (Brenner, 1986, 1989; Brenner et al., 1987).

Д. В. Майхенбаум и Р. Кемерон представили в начале 70-х годов модель направленной нормализации когнитивных функций посредством развития навыка самоинструктирования. Группа Р. П. Либермана предложила в конце 70-х годов модель тренинга когнитивных функций в рамках тренинга социальных навыков.

Группа Х. Д. Бреннера и В. Родера представила в 80-е годы комплексную модель и первую комплексную программу тренинга когнитивных функций и социальных навыков. В процессе практического применения своей модели группа экспериментально подтвердила, что направленной тренировкой можно добиться уменьшения когнитивного дефицита и достичь тем самым повышения эффективности «работы» моделей более «высокого порядка», ориентированных на оптимизацию межличностных отношений и развитие навыков решения различных проблем. Данный вывод был также подтвержден результатами других исследований. В частности, было экспериментально установлено, что больные охотно принимают участие в подобном тренинге, у них быстро возникает установка на кооперацию с терапевтом, появляется дружелюбный настрой. Авторы исследований связывают такие результаты с основными принципами проведения тренинга, в которых учитываются психологические особенности больных: избегание эмоционально нагруженного материала (по крайней мере на первых стадиях работы); доброжелательный, но директивный стиль ведения занятий; строгая структурированность тренинга; избегание отрицательных оценок при активном положительном подкреплении любого конструктивного действия; частый возврат к пройденному, повторению знакомого материала. Создаваемая с помощью перечисленных выше принципов обстановка эмоциональной безопасности и когнитивной структурированности является оптимальной для вовлечения больных в групповую работу (Hermanutz & Gestrich, 1987; Kramer et al., 1987). Комплексная программа группы Х. Д. Бреннера и В. Родера включает следующие пять направлений работы: 1) когнитивную дифференциацию; 2) социальное восприятие; 3) вербальную коммуникацию; 4) социальные навыки; 5) решение личностных проблем. Когнитивный тренинг проводится вместе с тренингом социальных навыков. В процессе выполнения различных заданий, предусмотренных программой, у больных развивается функция селективного внимания, способность к планированию своих действий, повышается степень когнитивной дифференцированности и точность восприятия; уточняются взаимоотношения между различными понятиями и т. д. (Roder et al., 1988).

Модель западногерманского психиатра В. Бендера (Bender, 1982, 1985) синтезирует психодраму, социальный тренинг и методы глубинной психотерапии. Модель разработана на основе модификации техники классической психодрамы в сторону поведенческой психотерапии — социально-ориентированного ролевого тренинга — и направлена не столько на получение катарсического эффекта (как классическая психодрама), сколько на совместные поиски с пациентом конструктивных путей решения жизненных проблем. В случае стабилизации состояния пациента следует обращение к методам глубинной терапии. По мнению Бендера, работа с больными не может носить слишком серьезный характер, так как она должна способствовать проявлению спонтанности, приносить радость и удовольствие пациентам. Этого удается достичь с помощью групповых игр на сказочные темы, игр в путешествия и т. д. Бендер считает необходимым в процессе психотерапии предоставить больным возможность ощутить и понять свою повышенную уязвимость и чувствительность к определенным воздействиям и помочь им научиться компенсировать эти воздействия или избегать их. От специалиста-практика групповая психотерапия с больным шизофренией требует хорошего чувства предельных нагрузок для пациента во избежание как сверхстимуляции, связанной с опасностью экзацербации заболевания, так и недостаточной стимуляции, связанной с опасностью аутического ухода.

Обилие и многообразие литературы по проблемам психотерапии шизофрении свидетельствует о большой работе, проводимой зарубежными специалистами в этой области. Самого пристального внимания заслуживает дальнейшее изучение новых подходов и их практической реализации с целью повышения эффективности лечения и реабилитации больных, формирования гуманистического отношения к ним со стороны современного общества.

Январь 24, 2019 Общая психология, психология личности, история психологии
Еще по теме
СИНДРОМ МЮНХГАУЗЕНА «ОТ ТРЕТЬЕГО ЛИЦА» (MUNCHAUSEN SYNDROME BY PROXY)
Поиск смысла и нравственный поиск
Приложение Пример отчета (эссе) студента третьего курса «С какими результатами я подошел к "экватору"»
ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ КОЖНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ: ПЕРЕДНИЙ И ЛАТЕРАЛЬНЫЙ СПИНОТАЛАМИЧЕСКИЕ ПУТИ
ПУТИ ВОЗДЕЙСТВИЯ, ИЛИ ПУТИ СИЛЫ
ТРАНСФОРМАЦИОННЫЕ ПУТИ, ИЛИ ПУТИ ПРЕОБРАЖЕНИЯ
ПОИСК СМЫСЛА ЖИЗНИ
ПОИСК СМЫСЛА
ПОИСК НАСТАВНИКА.
СИМПТОМЫ. ПОИСК ВСЛЕПУЮ
Развитие и поиск
СОВЕТЫ ПО ПОИСКУ
ЗАБЛУДИВШИЙСЯ В ПОИСКАХ
В ПОИСКАХ ВЕРЫ
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ПОИСКА
7.5. Поиск песни силы
ГЛАВА 3. В ПОИСКАХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К ПРОБЛЕМЕ
Кристина Островска. В поисках ценностей, 2000
Часть КРИЗИСЫ ДЕЗОРИЕНТАЦИИ. ПСИХОТЕХНИКА ПОИСКА
Развитие (поиск) Я
Добавить комментарий