ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Основателями психотерапии шизофрении были психоаналитики, и вплоть до 50-х годов понятие психотерапии фактически отождествлялось с психоанализом, хотя имели место и иные подходы (Kretschmer, 1973; Simon H., 1929). По мнению западногерманского исследователя П. Матусека (Matussek, 1976), все базовые методы индивидуальной психотерапии шизофрении можно рассматривать как варианты психоаналитического подхода. Современные формы психотерапии — семейная и групповая — также обязаны своим происхождением индивидуальной психоаналитической работе, в ходе которой были выявлены роль семейного окружения и значение межличностных контактов. В свое время З. Фрейд (Freud, 1969) отрицал возможность успешного применения психоаналитического метода в работе с больными шизофренией, указывая на недостаточную способность к переносу у этих больных как на основное препятствие. Однако многие психоаналитики, выразив несогласие с позицией Фрейда, выдвинули идею модификации классической психоаналитической техники для работы с больными шизофренией (Federn, 1947, 1956; Fromm-Reichmann, 1943, 1976; Sechehaye, 1955, 1976).

В 20—30-е годы центром формирования новых методов становится Швейцария. Представители знаменитой Цюрихской школы психиатрии Е. Блейлер, К. Юнг, Л. Бинсвангер, К. Абрахам, К. Мюллер и др. внесли весомый вклад в развитие психотерапии шизофрении, существенно модифицировав классическую психоаналитическую схему лечения. После начала второй мировой войны центр психоаналитической терапии шизофрении вместе с потоком эмигрантов из Европы перемещается в США (Winkler, 1982), где в 30-е годы Г. Салливеном и Ф. Фромм-Рейхман создается Вашингтонская школа психиатрии. В рамках этих двух школ — Цюрихской и Вашингтонской — было разработано множество различных подходов.

Наибольшее влияние на практику психотерапии шизофрении в Европе и Америке оказали две модели (см. Matussek, 1976): 1) психотерапия как процесс укрепления «Я» путем удовлетворения фрустрированных потребностей; 2) психотерапия как процесс восстановления доверия к миру через совместное с психотерапевтом осознание причин психоза. Первая из них, возникшая в рамках Цюрихской школы, разработана и подробно описана в исследованиях М. Сешэ (Sechehaye, 1955, 1976). Вторая — возникшая на базе Вашингтонской школы — получила наиболее фундаментальную разработку в трудах Ф. Фромм-Рейхман (Fromm-Reichmann, 1943, 1976). В основе обеих моделей лежит психогенетическая концепция происхождения шизофрении в результате ранней психотравмы (т. е. пережитой на самых начальных стадиях развития и являющейся, как правило, результатом отвержения ребенка «шизофреногенной» матерью) (см. Matussek, 1976). Согласно этой концепции, следствием травматизации является прочная фиксация на ранних стадиях развития и задержка формирования «Я», которое остается слабым, неинтегрированным и с легкостью регрессирует на архаические ступени при любых повторных стрессах, что в конце концов приводит к болезни. Однако значение психотравмы интерпретируется Сешэ и Фромм-Рейхман по-разному, чем и обусловливаются различия в предложенных ими моделях психотерапии.

М. Сешэ рассматривает в качестве психопатологической причины шизофрении фрустрацию оральных потребностей. Согласно ее представлениям, эта потребность и одновременно потребность в материнской любви удовлетворяются, если кормление младенца достаточно обильно и сопровождается ласковым обращением. В противном случае появляется тенденция ухода от неблагополучного враждебного мира, не возникает объектной любви, происходит фиксация аутоэротических отношений. Сформировавшееся «Я» не обладает либидонозной энергией, являющейся интроекцией материнской любви, вследствие чего происходит активизация деструктивных сил, инстинкта саморазрушения (в терминологии Фрейда — Танатос начинает доминировать над Эросом). Отказ матери кормить ребенка — это как бы отказ в праве жить, поэтому наряду с саморазрушительными тенденциями возможно возникновение сильного мучительного чувства вины из-за самого факта своего существования. Результатом такого развития является слабое, плохо интегрированное «Я» с нечеткими, размытыми границами между «Я» и внешним миром, «Я» и бессознательным. Столкновение с трудностями и различными стрессами, особенно повторными отвержениями, отбрасывает такое «Я» на архаические ступени развития. Бессознательные представления прорывают ненадежную цензуру и захлестывают сознание, вызывая мучительный страх, включающий защитные механизмы проекции, что и приводит к переносу возникших представлений во внешний мир и появлению различных галлюцинаций, голосов и т. п.

Концепции шизофрении как регрессии «Я» на архаические стадии придерживался также П. Федерн (Federn, 1947, 1956), позднее она была модифицирована Х. Хартманом (Hartmann, 1964), который считал, что регрессия является не тотальной, а частичной и касается только определенных функций «Я» — агрессивных и либидонозных энергий. Все упомянутые авторы едины во мнении, что выраженная слабость «Я» больного шизофренией требует изменения нейтральной позиции психоаналитика на поддерживающую и более близкую, а также отказа от тех психоаналитических процедур, которые могут еще больше усилить регрессию (свободные ассоциации; анализ переноса; анализ сопротивлений, поддерживающих вытеснение).

В Качестве техники, позволяющей вывести «Я» из психотического состояния регрессии, Сешэ (Sechehyae, 1976) была предложена техника символического удовлетворения фрустрированных потребностей (в первую очередь оральной, а кроме того, потребности в материнской любви и заботе). Мысль о том, что терапевт должен пройти с больными все стадии развития «Я», от оральной до генитальной, была подхвачена во многих клиниках, где стали использовать методы символического удовлетворения влечений (см. Matussek, 1976) (символическая форма считалась обязательной, так как любое прямое обращение к инфантильным потребностям пациента могло привести к фрустрации и обострению чувства вины). На практике терапия не сводилась, естественно, лишь к символическому удовлетворению желаний. Оно служило прежде всего улучшению контакта между больным и аналитиком. Пробуждение доверия к аналитику способствовало дальнейшему раскрытию потребностей пациента, а удовлетворение этих потребностей вызывало пробуждение новых, соответствующих более высоким стадиям развития либидо. Психотерапевт всячески содействовал возникновению тех форм активности, которые максимально соответствовали бы достигнутой стадии. Таким образом происходило постепенное развитие и укрепление «Я» пациента.

Ф. Фромм-Рейхман, разрабатывая собственную модель психотерапии, подвергла сомнению необходимость удовлетворения фрустрированных потребностей. По мнению исследовательницы, модель психотерапии Сешэ диктует отношение к больному как к ребенку и в результате делает пациента еще более беспомощным. Аналогичного мнения придерживался Федерн, подчеркивая, что работа с больным шизофренией — это одновременная работа с детьми разного возраста, но вместе с тем и работа со взрослым человеком. Если же следовать модели Сешэ, то терапевтическое воздействие будет в основном направлено на регрессивные части «Я» больного. Свою модель психотерапии шизофрении Фромм-Рейхман строит на основе концепции Г. Салливена (Sulliven, 1947), интерпретировавшего психодинамику всех душевных заболеваний, в том числе и шизофрении, как результат и выражение невыносимого страха и как попытку защититься от этого страха, изгнав его из сознания. Этот страх является ответом на раннюю психотравму — отвержение со стороны значимых близких. Во время борьбы за эмоциональное выживание у ребенка развивается стойкая межличностная сензитивность и недоверие, остающиеся до конца жизни. Серия психотравм, связанных с переживаниями раннего детства, в конце концов приводит к болезни. Аутизм больных, их недоверчивое отношение к окружающим связаны со страхом повторных отвержений. В соответствии с этой концепцией Фромм-Рейхман рассматривает психотерапию больных шизофренией какпроцесс восстановления доверия к миру через совместное с психотерапевтом осознание причин психоза (Fromm-Reichmann, 1976). Вслед за Салливеном Фромм-Рейхман подчеркивает необходимость создания рабочего союза терапевта с больным, установления полного доверия и свободы как принципа их взаимоотношений (запрещаются и отвергаются только деструктивные действия, направленные на других и себя). Для достижения этого психотерапевту необходимо преодолеть свой собственный страх перед отгороженностью и закрытостью пациента. После создания рабочего альянса терапевт с помощью пациента осуществляет генетическое и динамическое исследование психотических проявлений. Если больной не способен принять участие в этом процессе в силу своего состояния, терапевт раскрывает ему собственную версию, пытаясь «расшевелить» пациента. При этом обсуждаются обстоятельства, телесные и эмоциональные симптомы, сопровождавшие манифестацию заболевания, актуальная и прошлая ситуации.

Фромм-Рейхман считала, что заниматься анализом с пациентом следует независимо от его состояния. Предпринимать активные терапевтические шаги она рекомендовала сразу же после установления контакта с больным. При этом отсутствие непосредственной реакции с его стороны может зачастую свидетельствовать лишь о необходимости многократного повторения слов терапевта. При этом Фромм-Рейхман указывала на важность учета главных особенностей больных шизофренией: медлительности психических процессов и конкретности мышления, а также страха, легко переходящего в панику. В соответствии с первой особенностью после каждого терапевтического воздействия необходимо терпеливое ожидание какого-то намека со стороны пациента на то, что воздействие переработано и интегрировано. Только после этого можно переходить к следующему этапу. Вторая особенность требует строгой дозировки всех воздействий, чтобы не усиливать чувство страха у больного. В процессе психотерапии пациенту необходимо предоставить возможность повторить старый патогенный интерперсональный образец и разрядить тем самым отчасти потребность в патологическом поведении. Психотерапевт, по мнению Фромм-Рейхман, должен быть одновременно и реальной персоной, и тенью других людей, значимых в прежней и нынешней жизни пациента. Задача психотерапевта — быть активным включенным наблюдателем интерперсонального процесса, разворачивающегося между ним и больным. Именно таким путем терапевт должен привести пациента к пониманию генезиса и динамики его заболевания, что и составляет цель психоаналитической терапии.

Фромм-Рейхман предложила следующие модификации классической техники: отказ от обычного местоположения психоаналитика за кушеткой (чтобы не нарушать чувство реальности и следить за состоянием больного); отказ от строгого расписания сеансов и ориентировку в большей степени на динамику психокоррекционного процесса; отказ от свободных ассоциаций (так как они могут усилить дезорганизацию мышления); отказ от анализа сновидений (поскольку мышление больного шизофренией и так сходно со сновидным); отказ от прямых интерпретаций (поскольку сознание больного и без того заполнено потоком представлений из бессознательного). Фромм-Рейхман считала необходимым использовать модифицированную технику лишь до момента выхода пациента из психотического состояния Затем должна была применяться такая же методика, как и при анализе неврозов. По замечанию западногерманского исследователя Ф. Круля (Krull, 1987), техники Фромм-Рейхман не утратили своего значения и сегодня. Негативные же последствия имело широкое распространение представления о «шизофреногенной матери», вытекающее из концепции ранней психотравмы. Не получив экспериментального подтверждения, данное представление стало тем не менее крайне популярным, усугубив и без того тяжелое положение матерей больных шизофренией общественным порицанием и тягостным чувством вины (Finzen, 1987).

В конце 40-х-начале 50-х годов в США начинает интенсивно развиваться семейная психоаналитическая терапия шизофрении, основанная на новой психогенетической концепции, в которой шизофрения рассматривается как результат нарушения внутрисемейных отношений. Такая переориентация в психоаналитической трактовке шизофрении связана с проникновением в американскую психологию идей общей теории систем фон Берталанфи. Семья стала рассматриваться как небольшая открытая социальная система, элементы которой изменяются, взаимодействуя друг с другом, а вся система в целом стремится сохранить равновесие. Дж. П. Спигел и Н. В. Белл (Spiegel & Bell, 1979) в главе американского руководства по психиатрии, посвященной семьям психически больных, формулируют сущность нового подхода следующим образом: «Проблема, что в семье вызывает патологию у индивида, сменилась проблемой, какие процессы взаимодействия между индивидом и семьей связаны с поведением, которое мы называем «патологическим»» (р. 115).

В 50—70-е годы самой популярной теоретической моделью, описывающей характер взаимоотношений в семьях больных шизофренией, становится знаменитая double-bind-гипотеза (гипотеза двойной связи). Наиболее известная из всех психогенетических теорий происхождения шизофрении, она была предложена американскими исследователями Г. Бейтсоном, Д. Джексоном и соавторами в 1956 году (Bateson et al., 1956) и послужила основой для многочисленных экспериментальных исследований и практики психотерапии. «Двойная связь» — это характеристика стиля коммуникации в семье, при котором вербальное требование и эмоциональный подтекст не совпадают, что приводит к постоянному внутреннему конфликту и напряжению у ребенка. При этом ему запрещается делать парадоксальную ситуацию предметом обсуждения и тем самым как-то прояснять ее. В ответ у ребенка формируются парадоксальные реакции, воспроизводящие эти двойственные отношения, и возникает повышенная зависимость от одного из родителей. В результате образовавшейся симбиотической связи ребенок не чувствует страха только под контролем отца или матери и поэтому развиваться самостоятельно не может.

Наиболее детальную разработку психоаналитическая семейная психотерапия получила в двух моделях: 1) модели основателей семейной психотерапии шизофрении (их первая статья появилась в 1949 году) американских психоаналитиков Р. Лидз и Т. Лидза (Lids & Lids, 1949, 1976); 2) модели американской исследовательницы М. Боуэн (Bowen, 1971).

По мнению Р. Лидз и Т. Лидза, решающим фактором в развитии шизофрении являются симбиотические отношения с матерью, а психотерапия трактуется соответственно как процесс разрушения этих отношений в результате развития самостоятельности и чувства собственной идентичности через осознание и свободное проявление своих потребностей. Симбиотическая связь с одним из родителей, чаще всего с матерью, описывается этими авторами как наиболее распространенная характеристика развития больных шизофренией. Речь идет о матерях, которые как бы «присасываются» к своим детям и стремятся навсегда привязать их к себе. При этом оба Эго настолько сливаются и смешиваются, что границы «Я» исчезают. У ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости, он не может получить ответ на вопрос «кто я?».

Исходя из своей концепции шизофрении, Р. Лидз и Т. Лидз формулируют цель психотерапии: развитие чувства идентичности, отказ от потребности в симбиотических отношениях и от пассивных ожиданий найти всезнающий и могущественный объект. Для достижения этой цели психотерапевт помогает больному решить целый ряд задач: 1) осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией; 2) почувствовать возможность установления качественно иных, близких, человеческих отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам; 3) разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком. Наконец, в процессе терапии инфантильное отношение к родителям должно перейти в формы зрелого и независимого поведения. Цель и задачи психотерапии диктуют основные линии поведения терапевта. Оно, по мнению Р. Лидз и Т. Лидза, ни в коей мере не должно создавать иллюзию всемогущества, в которое так хочет верить и, как правило, верит больной. Терапевт должен быть готов помочь пациенту, избегая как собственного доминирования, так и манипулирования собой со стороны больного. Авторы дают также и более конкретные рекомендации. В частности: 1) раздражение или недовольство пациентом, которые могут промелькнуть в голосе и поведении терапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать возможности чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи»; 2) учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, терапевту целесообразно выражать вслух интерпретацию его поведения и слов в мягкой, ненавязчивой форме; 3) важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как «враждебного» родителя.

В рамках модели семейной психотерапии шизофрении, предложенной М. Боуэн (Bowen, 1971, 1976), возникновение болезни трактуется какразрешение конфликта между естественным процессом взросления и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, т. е. остаться ребенком. Психотерапию М. Боуэн рассматривает как процесс направленного изменения семейной структуры в целом и прежде всего отношений доминантности-подчинения. Новым в ее концепции является интерпретация фигуры отца как непосредственно включенного в систему отношений «мать-дитя». Психические нарушения рассматриваются этой исследовательницей не только в качестве следствия противоречивости эмоциональных и вербальных отношений с ребенком (т. е. в рамках концепции двойной связи), но и как результат нарушенных отношений между родителями (Bowen, 1971, 1976).

Во всех семьях, обследованных Боуэн, была выявлена основная схема взаимоотношений: сверхстарательная, доминантная мать, беспомощный ребенок (пациент) и неспособный к принятию решений «растяпа»-отец, выступающий как периферическая фигура. Поэтому в процессе психотерапии основное внимание уделяется эмоциональному разрыву между родителями, который зачастую не заметен внешне и активно отвергается обеими сторонами. В своей работе терапевт направляет значительные усилия на то, чтобы муж отошел от привычной позиции невмешательства и почувствовал себя главой семьи. Вначале это вызывает страх и агрессию у жены, но затем она с радостью сознает, что наконец-то чувствует себя в браке с мужчиной. Если психотерапевту удается таким образом преодолеть эмоциональный разрыв между родителями, то состояние больного ребенка начинает постепенно улучшаться.

Психоаналитическая работа с больным шизофренией направлена на развитие его незрелого «Я» и предъявляет очень высокие требования кличности терапевта. Ему необходимо пройти между Сциллой негативного переноса (преодолеть недоверие, враждебность, скрытую агрессивность, свойственную больным шизофренией) и Харибдой позитивного (предотвратить возникновение симбиотических отношений, к которым больной бессознательно стремится) и дать пациенту опыт новых отношений, способствующих интеграции и развитию его незрелого, инфантильного «Я». Во время этой нелегкой совместной работы возможна декомпенсация терапевта, если его личность не является достаточно зрелой и интегрированной, чтобы справиться с негативным переносом (Schwarz, 1980; Searles, 1976). Работающим с больными шизофренией следует помнить, что последние гораздо более зависимы от изменений эмоционального состояния психотерапевта и острее реагируют на него, чем невротики (Tourney et al., 1976). Однако абсолютно спокойное протекание лечения является крайне опасным. В этом случае психотерапию почти наверняка можно считать неудачной (Searles, 1976). Личность психотерапевта видится исследователям шизофрении сильной, доброжелательной, с большим запасом материнских чувств, смелой, ведущей полноценную жизнь (Muller, 1958), с такими чертами характера, как искренность, гибкость, выдержка, устойчивость к фрустрации (Cancro, 1985; Jackson, 1955), высокая мотивация в работе с больным и упорство (Muller, 1984; Whitehorn & Betz, 1960). Причем наиболее важная из перечисленных черт — мотивация — тесно связана с наличием у терапевта опыта решения и преодоления собственных проблем и конфликтов или же с переживаниями по поводу душевных болезней кого-то из близких друзей или родственников (Hill, 1958).

Характеризуя современную ситуацию в психотерапии шизофрении, западногерманский исследователь Ф. Круль отмечает явное ослабление влияния психоанализа: «С распространением в 50-е годы психотропных медикаментов возникло возрастающее рассогласование между психодинамическим, биологическим и, наконец, социальным направлениями психотерапии. Начиная с 70-х годов психодинамические основания лечения шизофрении во многом потеряли свое значение» (Krull, 1987, S. 54). Аналогичного мнения придерживается С. О. Хофман, указывающий на уменьшение роли психодинамического подхода и на расцвет биологического — «крепелиновский ренессанс» (Hoffman, 1987, S. 11).

Январь 24, 2019 Общая психология, психология личности, история психологии
Еще по теме
БИХЕВИОРИСТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ
ПСИХОТЕРАПИЯ ШИЗОФРЕНИИ ЗА РУБЕЖОМ
НЕСЕНЧУК В.В. ВОПРОСЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
3.4. Метаморфозы психотехнических схематизмов и онтологических схем психики в процессе развития психоаналитической психотерапии
ДИНАМИКА АФФЕКТИВНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА, ШИЗОФРЕНИЕЙ И АФФЕКТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ В ХОДЕ ПСИХОТЕРАПИИ
ШИЗОФРЕНИЯ И НЕВРОЗ
Семейная психоаналитическая терапия
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ: НЕВРОТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
ПСИХОДИНАМИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ.
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ РАБОТА С КОНФЛИКТОМ
Психоаналитические теории мотивации
Психоаналитическая теория личности
Добавить комментарий