К вопросу о психоаналитической технике

I . Злоупотребление свободой ассоциаций

Весь метод психоанализа покоится на «основном психоаналитическом правиле» Фрейда: долг пациента — сообщать все, что ему приходит в голову в ходе аналитического сеанса. Исключений из этого правила не допускается ни при каких обстоятельствах, необходимо без всякого снисхождения вытягивать на свет дневной все то, о чем пациент, непременно чем-нибудь мотивируя это, старается умолчать. Мы тратим немало труда, чтобы научить пациента следовать этому правилу, но иногда его сопротивление может воспользоваться именно этим «основным правилом» и он пытается бить врача его же оружием.

Невротики с навязчивым состоянием порой прибегают к крайнему средству: в ответ на требование врача говорить все, что им приходит в голову, в том числе и полнейшую чепуху, они как будто намеренно сообщают только бессмысленный вздор. Если их не прерывать, питая надежду, что со временем они устанут, то можно обмануться; и в конце концов приходишь к убеждению, что пациенты бессознательно преследуют цель — довести требование врача до абсурда. При таком поверхностном ассоциировании они выдают непрерывный ряд словоизвержений, но выбор слов позволяет увидеть за этим бессознательный материал, от которого пациент спасается бегством. Однако дело может вообще не дойти до анализа отдельных озарений, потому что, как только мы укажем на бросающиеся в глаза неискренние черты, пациенты, вместо того чтобы принять или отвергнуть наше толкование, просто продолжают выдавать «бессмысленный» материал. Тут нам не остается ничего другого, как только обратить внимание пациента на тенденциозность его образа действий, в ответ на что он не приминет, словно торжествуя, нас упрекнуть: я ведь делаю только то, что вы от меня требуете, я говорю всякий вздор, который приходит мне на ум. Одновременно он делает что-то вроде предложения, что, мол, можно было бы не соблюдать так строго «основное правило», систематизировать и упорядочить беседу, направлять ее определенными вопросами, методично исследовать забытое пациентом или подвергнуть его с этой целью гипнозу. Нам не трудно ответить на этот упрек; мы, конечно, потребовали от пациента, чтобы он сообщал любую свою внезапную мысль, пусть даже и нелепую, но мы не требовали, чтобы он произносил исключительно бессмысленные или никак не связанные между собой слова. Такое поведение противоречит, объясняем мы, психоаналитическому правилу, которое запрещает какой бы то ни было критический отбор внезапных мыслей. Остроумный пациент возразит, что он ведь не виноват, что в голову приходит явная чепуха, и вопрошает, должен ли он отныне умалчивать об этой бессмыслице. Мы не имеем права на него сердиться, потому что тогда пациент достиг бы своей цели; а мы должны обеспечить продолжение работы. Требование не злоупотреблять свободным ассоциированием чаще всего имеет следствием, что с этого момента пациенту приходит в голову не только вздор.

Лишь в редчайших случаях бывает достаточно один раз разобраться с этим вопросом; чаще пациент вновь впадает в сопротивление, опять начинает нелепо ассоциировать и даже задает трудный вопрос: что же ему делать, если на ум не приходят нормальные, целые слова, а лишь неразборчивые звуки, крики зверей или мелодии. Попросим пациента не сдерживать эти звуки и мелодии, произносить их, как и все остальное, но обратим его внимание на злое намерение, скрывающееся за его опасением.

Известна и другая форма «сопротивления ассоциациям»: пациенту «вообще ничего не приходит в голову». Возможность не сообщать ничего можно ему предоставить. Однако если пациент молчит длительное время, это означает, что он умалчивает о чем-то. Если больной вдруг замолкает, это можно истолковать как проходящий симптом.

Продолжительное молчание нередко объясняется тем, что задание «сообщать все» по-прежнему принимается буквально. Если спросить пациента после долгой паузы, каково было психическое содержание его молчания, он может ответить, что рассматривал какой-то предмет в комнате, или у него было какое-то ощущение, в той или иной части тела, и т. п. Часто нам не остается ничего другого, как повторить пациенту, чтобы он выговаривал все, что в нем происходит, сообщал чувственные восприятия — так же, как мысли, эмоции, волевые импульсы. Но поскольку такое перечисление никогда не бывает полным, пациент, опять впадая в сопротивление, всегда найдет возможность рационально объяснить свое молчание (и умалчивание). Некоторые говорят, что они молчали потому, что у них не было никаких ясных мыслей, а только неотчетливые смутные ощущения. Это доказывает, что они все еще критически относятся к своим внезапным мыслям, не взирая на запрещение делать это.

Если объяснения ничего не дали, это значит, что пациент хочет втянуть нас в длинные бесплодные дискуссии, чтобы застопорить работу. В таких случаях лучше всего противопоставить молчанию пациента собственное молчание. Может случиться так, что пройдет большая часть сеанса, а ни врач, ни пациент не произнесли ни слова. Бывает, что пациент тяжело переносит молчание врача; у него возникает ощущение, что врач сердится на него, а это значит, что он проецирует на врача свою нечистую совесть. Это толкает его к тому, чтобы пойти на уступки и покончить со своим негативизмом.

Мы не должны позволить сбить себя с толку, даже если пациент угрожает, что заснет от скуки; бывало, что пациент действительно на короткое время засыпал, однако быстро просыпался, из чего я мог заключить, что предсознание воспринимает лечебный процесс даже во время сна. Таким образом, можно не опасаться, что пациент проспит весь сеанс.

Иногда пациент выдвигает такое возражение против свободного ассоциирования: ему, мол, слишком многое сразу приходит в голову и он не знает, что он должен сообщить в первую очередь. Если позволить ему самому определять последовательность сообщений, он ответит, что не может решиться отдать предпочтение той или другой мысли. Однажды я вынужден был в подобном случае разрешить пациенту выдавать все его мысли в том порядке, в каком они пришли ему в голову. Пациент с опаской ответил: а вдруг случится так, что он, пока следит за первой своей мыслью, забудет все остальные. Я успокоил его, сказав, что все, что является действительно важным, позднее всплывет на свет само собой.

Даже мелкие особенности способа ассоциирования имеют значение. Пока пациент каждую мысль предваряет словами: «Я думаю о том, что…» — он дает нам понять, что между мыслью и сообщением о ней включает некое критическое осмысление. Некоторые предпочитают облачать неприятные для них мысли в форму проекции на врача, говоря при этом что-то вроде: «Вы, верно, думаете, что я подразумеваю под этим, что…», или: «Конечно, вы истолкуете это так, что…» В ответ на требование отказаться от критики пациент может остроумно возразить: «Критика, в конце концов, тоже мысль», — в чем нужно немедленно с ним согласиться, не приминув, однако, обратить его внимание на то, что если строго соблюдать основное правило, то критическое сообщение не будет предшествовать сообщению самой мысли, а тем более заменять ее.

Один раз я был вынужден, противореча психоаналитическому правилу, специально направлять пациента, чтобы он договаривал до конца начатое предложение. Ибо я заметил, что, как только начатое предложение принимало неприятный для пациента оборот, он не договаривал его до конца, а «очень кстати», прямо посередине предложения, сворачивал на что-то незначительное. Пришлось объяснить ему, что основное правило, не имея в виду, правда, додумывания до конца внезапной мысли, требует все же договаривания до конца того, о чем однажды подумалось. Но понадобились многочисленные напоминания, пока он научился этому.

Даже очень интеллигентные и рассудительные пациенты пытаются иной раз довести до абсурда метод свободной ассоциации, задавая такие, например, вопросы: а что если им вздумается вдруг встать и убежать или напасть на врача, убить его, крушить мебель и т. п. Если напомнить, что задания делать все, что приходит в голову, не было, а было только задание говорить, то они отвечают, что не могут четко отделить друг от друга мысли и поступки. Мы можем успокоить их тем, что это — только реминисценция их детства, когда они в самом деле еще не были способны к подобному различению.

Случается, что какой-то импульс буквально захватывает пациента, и, вместо того чтобы ассоциировать дальше, он начинает демонстрировать свое мысленное намерение. Взамен мыслей он продуцирует «проходные симптомы» и выполняет, будучи при полном сознании, сложные действия, разыгрывает целые сцены, не имея понятия о природе этих действий и сцен. Так, один пациент в какие-то напряженные моменты анализа вскакивал с кушетки и начинал ходить туда-сюда по комнате, извергая проклятия. Эти движения, как и бранные слова, нашли при анализе свое объяснение.

Одна пациентка инфантильного типа, больная истерией, после того как мне удалось заставить ее отказаться на время от ее детской техники обольщения (беспрестанные умоляющие взгляды, вызывающие или слишком открытые туалеты), удивила меня неожиданной прямой атакой; она вскочила, потребовала, чтобы я ее поцеловал, и в конце концов дала волю рукам. Разумеется, при такого рода происшествиях врач не имеет права терять благоразумие и терпение. Он должен снова и снова разъяснять истинную природу подобных акций — перенесение, и вести себя по отношению к ним абсолютно пассивно. Возмущенное морализирование в таких случаях столь же неуместно, как и согласие на подобные требования. Вскоре оказывается, что если вести себя правильно, то удовольствие, получаемое больными от такой атаки, быстро сходит на нет и эта помеха, которую можно истолковать аналитически, устраняется.

В статье «О непристойных словах» я уже говорил, что пациент должен приложить все усилия, чтобы преодолеть свое сопротивление против произнесения вслух определенных слов. Более легкое требование — разрешить пациенту записывать, а не выговаривать некоторые сообщения — противоречит цели лечения, которая состоит в том, чтобы пациент овладел своим внутренним сопротивлением путем последовательных и все более настойчивых упражнений. Даже если пациент напряженно старается вспомнить что-то такое, что врач и так хорошо знает, не следует просто так помогать ему, в противном случае врач может лишить себя возможности услышать весьма ценные внезапные мысли-замены.

Конечно, врач не должен отказывать в подобной помощи всегда и при любых обстоятельствах. Если в данный момент важно не столько тренировать душевные силы больного, сколько ускорить его понимание душевных процессов, то лучше самому произнести вслух мысли, которые предполагаешь у пациента, если тот не отваживается сообщить их; таким образом можно добиться от него признания хоть в чем-то. Роль врача при психоаналитическом лечении во многом напоминает роль акушера при родах, ведь последний должен вести себя по возможности пассивно, довольствоваться ролью наблюдателя и не вмешиваться в естественное явление природы, однако в критический момент он вынужден взять в руки щипцы, чтобы завершить акт рождения, не могущий разрешиться спонтанно.

II. Вопросы пациентов. Принятие решений во время курса лечения

Я взял для себя за правило всякий раз, когда пациент обращается ко мне с вопросом или требует каких-то сведений, отвечать контрвопросом — о том, как он пришел к своему вопросу. Если бы я просто ответил ему, то этим устранил бы то влечение, которое подвигло его к этому вопросу; а так мы обращаем интерес пациента к источникам его любопытства, и если разберем его вопрос аналитически, то чаще всего пациент забудет повторить первоначальный вопрос; это покажет нам, что он не придавал значения своим вопросам, они были для него лишь средством выражения его бессознательного.

Но особенно трудно складывается ситуация, когда пациент обращается к нам не с вопросом, а с просьбой найти решение в каком-то значимом для него предприятии, например, в выборе между двумя альтернативами. Врач всегда должен стремиться отсрочивать решения до тех пор, пока пациент, благодаря лечению приобретший уверенность, будет в состоянии действовать самостоятельно. Не следует принимать на веру заявленную пациентом необходимость немедленного решения.

Надо подумать и о том, что такие, казалось бы, актуальные вопросы могли быть бессознательно выдвинуты пациентом на передний план. Пациент то ли облачает в форму проблемы затронутый аналитический материал, то ли его сопротивление завладевает этим материалом, чтобы помешать анализу. У одной пациентки последнее было настолько типичным, что мне пришлось прибегнуть к распространенной сейчас военной терминологии, чтобы разъяснить ей ее поведение: она бросает в меня свою проблему словно газовую бомбу и хочет сбить меня с толку, поскольку не видит другого выхода. Понятно, что во время курса лечения пациенту и в самом деле может понадобиться безотлагательно решить какой-то важный вопрос; и хорошо, если мы в таких случаях будем разве что в малой степени играть роль духовного наставника и скорее удовлетворимся ролью аналитика-исповедника, который, насколько это возможно, освещает со всех сторон все (в том числе и неосознанные пациентом) мотивы, но не направляет решения и действия пациента. В этом отношении психоанализ диаметрально противоположен всем до сих практикуемым методам психотерапии, как суггестивным, так и «убеждающим».

Двоякого рода обстоятельства заставляют психоаналитика вмешиваться в жизнь пациента. Во-первых, когда он убеждается, что жизненные интересы больного на самом деле безотлагательно толкают к какому-то решению, которое пациент в одиночку принять не способен; в этом случае, однако, врач должен осознавать, что он тут не более чем психоаналитик и что факт его вмешательства может повлечь за собой трудности при лечении, например, усиление отношений «переноса», в данный момент нежелательное. Во-вторых, аналитик может и должен время от времени заниматься «активной терапией», когда хочет, чтобы пациент преодолел свою неспособность, свой страх решать что бы то ни было. Врач может рассчитывать, что в результате изменений в распределении аффектов откроется доступ к недосягаемому до этого бессознательному материалу.

III. «Например» в анализе

Если пациент произносит какую-нибудь банальность, будь то речевой оборот или абстрактное утверждение, всегда следует спросить его, что конкретно приходит ему в голову в связи с этой банальностью. Этот вопрос стал для меня таким привычным, что я задаю его почти автоматически, как только пациент начинает изъясняться слишком общими фразами. Тенденция переходить от общего к частному, все более конкретному, как раз и характеризует психоанализ вообще; она приводит к реконструкции истории жизни пациента, к заполнению пробелов в его памяти (устранению невротической амнезии). Не следует поддерживать склонность пациентов к генерализации и раньше времени сводить то, что мы наблюдаем у них, к какому-то общему тезису. При правильном проведении психоанализа для моральных или философских общих фраз остается мало места; психоанализ — это непрерывная последовательность конкретных определений.

Одна молодая пациентка своим сновидением дала подтверждение тому, что «например» действительно является хорошим техническим средством, чтобы подводить анализ от далекого и несущественного к тому, что близко и важно.

Ей приснилось следующее: «У меня болят зубы и распухла щека; я знаю, что, наверное, будет хорошо, если господин X. (ее предполагаемый жених) потрет это место; но я должна получить согласие на это у одной дамы. Она дает мне свое согласие, и господин X. потирает рукой мою щеку; тут у меня выскакивает зуб, который словно бы только что вырос, раньше его не было, но именно он-то и был причиной боли».

Второй отрывок сновидения: «Моя мать расспрашивает меня о том, как же все происходит при психоанализе. Я говорю ей: «Ложишься и говоришь все, что приходит в голову». «Что же все-таки говорят?» — спрашивает мать. «Да абсолютно все, все без исключения, что взбредет на ум». «Но что взбредает на ум?» — спрашивает она. «Все, какие только могут быть, мысли, даже самые невероятные». — «Ну что же, например?» — «Например, что приснилось, будто врач тебя поцеловал и…» — это предложение осталось незаконченным, и я проснулась».

Я не останавливаюсь на деталях толкования и хочу лишь отметить, что в данном случае речь идет о сновидении, второй отрывок которого толкует первую его часть. Мать, которая, очевидно, занимает здесь место аналитика, не довольствуется общими фразами, которыми сновидица старается выпутаться из затруднительного положения, и не успокаивается, пока на вопрос, что, например, дочери приходит в голову, не добивается единственно верного, сексуального, толкования сновидения.

То, что я утверждал в работе об «анализе сравнений», а именно: за якобы вскользь высказанным сравнением всегда скрывается как раз таки самый важный материал, — имеет силу и для тех внезапных мыслей, которые пациенты высказывают в ответ на вопрос: «Что, например?»

IV. Овладение «контрпереносом»

На долю психоанализа, кажется, выпала задача разрушать всякую мистику, и благодаря этому удалось вскрыть простую, если не сказать — наивную, закономерность, которая лежит в основе сложнейшей врачебной дипломатии. Психоанализ установил, что перенесение на врача есть действенный момент при любом врачебном внушении и что это перенесение в конечном итоге воспроизводит инфантильно-эротическое отношение к родителям — милосердной матери или суровому отцу. Будет ли пациент доступен суггестии того или иного рода и в какой степени — это зависит только от его жизненной судьбы или от психической конституции.

Нервнобольные подобны детям и хотят, чтобы с ними обращались как с детьми. Талантливые врачи всегда чувствовали это интуитивно, по крайней мере лечили они так, как если бы знали об этом. Обширная практика какого-нибудь «грубого» или, наоборот, «любезного» врача объясняется именно этим.

Однако психоаналитик не имеет права отдаться влечению сердца: быть мягким и сострадательным или, напротив, грубым и жестким и выжидать, пока душа больного приспособится к характеру врача; аналитик должен понимать, что участие следует дозировать, потому что если врач отдается своим аффектам и находится во власти каких бы то ни было страстей, это создает неблагоприятную почву для восприятия и правильной обработки аналитических данных. Но врач — человек и, как всякий человек, подвержен настроениям, симпатиям и антипатиям, инстинктивным приступам, более того, без такой непосредственной восприимчивости он не смог бы понять борьбу, происходящую в душе пациента. Во время проведения анализа врачу беспрестанно приходится совершать двойную работу: с одной стороны — наблюдать за пациентом, осмыслять рассказанное им, конструировать его бессознательное из его сообщений и манеры себя вести; с другой стороны, врач вынужден непрерывно контролировать собственную установку по отношению к больному и, если необходимо, выправлять ее — преодолевать «контрперенос» (Фрейд).

Предварительным условием самоконтроля является прохождение анализа самим врачом; но и после этого врач не настолько независим от свойств своего характера и сиюминутных колебаний настроения, чтобы контроль за контрпереносом можно было считать излишним.

О способе, которым можно контролировать контрперенос, трудно сказать что-то общее, слишком много здесь разнообразных возможностей. Лучше всего привести примеры из опыта.

В начале аналитической врачебной деятельности мало кто догадывается об опасности, угрожающей с этой стороны. Начинающий психоаналитик пребывает в радостном настроении, в которое приводит первое знакомство с бессознательным. Энтузиазм врача переносится на пациента, и этой своей блаженной самоуверенности психоаналитик обязан многими неожиданными исцелениями. Его первые успехи лишь в малой степени являются аналитическими, по большей части они — суггестивные, другими словами — это успешные перенесения. В приподнятом настроении «медового месяца» психоаналитику далеко, как до небес, до того, чтобы хоть как-то принимать во внимание контрперенос, не говоря уже о том, чтобы овладеть им. Он подпадает под власть аффектов, которые возбуждаются отношениями врач — пациент. Он может растрогаться от горестных переживаний, а пожалуй, и от фантазий пациентов, возмущается всеми, кто недоброжелателен к ним и причиняет им зло. Одним словом, он близко к сердцу принимает все их интересы, а потом удивляется, когда тот или иной пациент вдруг выступает с какими-то страстными интимными требованиями. Но ведь, возможно, именно наше участие и пробудило в нем напрасные надежды. Женщины заявляют врачу, что должны выйти замуж, мужчины — что врач должен поддерживать их. И как первые, так и вторые истолковывают все высказывания врача как аргументы для оправдания своих притязаний. Конечно, эти трудности в анализе легко обойти; можно сослаться на их природу — перенесение — и использовать как материал для дальнейшей работы. При применении неаналитической терапии или доморощенного психоанализа дело доходит до судебных исков против врача. При подобных обвинениях пациенты разоблачают бессознательное врача. Восторженный врач, который в своем порыве исцелять и просвещать хочет «пленить» пациента, упускает из виду малые и большие признаки своей бессознательной привязанности к нему (или к ней); пациенты же обычно замечают эти признаки слишком хорошо и абсолютно правильно выявляют лежащую в их основе тенденцию, не подозревая, что она не была осознана самим врачом. И получается, что при таких разбирательствах обе стороны одинаково правы. Врач может присягнуть, что он — в сознательном — не имел никакого другого намерения, кроме исцеления больного; однако прав и пациент — потому что бессознательно врач сделался покровителем или рыцарем своего клиента и дал ему понять это различными словами и действиями.

Психоаналитическая беседа защищает нас от таких несуразностей; и все-таки бывает, что недостаточное принятие в расчет контрпереноса вводит больного в состояние необратимое, и он использует это как повод, чтобы прервать курс лечения. Нужно примириться с тем, что каждое вновь усвоенное правило техники психоанализа стоит врачу хотя бы одного пациента. Но когда психоаналитик научился распознавать симптомы контрпереноса, когда он начал контролировать в своей речи, поведении, чувствах все, что могло бы стать поводом для осложнений, ему угрожает опасность впасть в другую крайность — стать слишком черствым по отношению к пациенту. А это может задержать или сделать вообще невозможным перенос — первейшее условие успешного психоанализа. Эту вторую фазу можно охарактеризовать как фазу сопротивления врача против контрпереноса. Слишком сильную робость врача в этом отношении нельзя считать правильной установкой, и лишь после преодоления этой стадии может быть достигнута третья фаза, а именно — стадия овладения контрпереносом. Если она достигнута, у врача появляется уверенность, что включился «внутренний сторож», который тотчас же подаст знак, когда чувства к пациенту угрожают перейти определенные границы. В этом случае врач сможет уже позволить себе «плыть по течению» в процессе лечения, а этого и требует психоанализ. Итак, аналитическая терапия ставит перед врачом задачи, которые с виду противоречат друг другу. С одной стороны, она требует свободной игры ассоциаций и фантазий и предоставления свободы действий собственному бессознательному; ведь благодаря Фрейду мы знаем, что только таким образом можно интуитивно ухватить и понять проявления бессознательного у пациента, скрытые в речи и жестах — то есть в том, что мы имеем возможность видеть. С другой стороны, врач должен логически проверять и осмыслять материал, поставляемый им самим и пациентом, и руководствоваться в своих действиях и заявлениях исключительно результатами этой мыслительной работы. Со временем можно научиться прерывать свой «свободный ход», автоматически улавливая знаки, подаваемые предсознанием, и в нужный момент включать критическую установку. Эта постоянная осцилляция между свободной игрой фантазии и критической самопроверкой предполагает, однако, у врача свободу и расторможенность в перераспределении психической энергии — качества, которые едва ли требуются где-нибудь в такой степени, как в психоанализе.

Январь 24, 2019 Общая психология, психология личности, история психологии
Еще по теме
Противопоказания к активной психоаналитической технике
К вопросу об организации психоаналитического движения
ТЕХНИКА КОНТРОЛЬНЫХ ВОПРОСОВ
Семейная психоаналитическая терапия
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИЕ ТЕОРИИ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ: НЕВРОТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ РАБОТА С КОНФЛИКТОМ
ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Психоаналитические теории мотивации
ФРЕЙД: ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ
Психоаналитическая теория личности
3.5. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ ЭМОЦИЙ
3.1. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ВНУТРИЛИЧНОСТНОГО КОНФЛИКТА
Добавить комментарий